Mais au fait, les inégalités sociales de santé, on les mesure comment ?

Lorsque l’on s’intéresse aux inégalités sociales de santé, on cherche à mesurer les différences d’état de santé entre différents groupes sociaux. Pour mesurer ces différences, on dispose de plusieurs indicateurs. Est-ce que ces mesures sont équivalentes ? Certaines sont-elles plus pertinentes que d’autres ? Comment choisir ? L’exemple des mesures relatives et absolues des inégalités sociales de santé.

La recherche sur les inégalités sociales de santé vise à mesurer les différences d’état de santé entre différents groupes sociaux. Il existe plusieurs façons de mesurer ces différences, chaque mesure permettant de répondre à une question différente. Il est donc indispensable de bien comprendre ce que l’on mesure pour interpréter correctement les résultats des études. Nous allons parler ici de deux types de mesure, les mesures relatives et les mesures absolues, et discuter leur application dans l’étude des inégalités sociales de santé. A titre d’exemple, on va s’intéresser à la mortalité comme indicateur de santé, mais le même raisonnement tient pour n’importe quel problème de santé.

Les inégalités sociales de mortalité relatives supposent que l’on compare la mortalité de deux groupes en faisant le rapport du niveau de mortalité dans chaque groupe. En clair, ce type de mesure permettra de dire par combien la mortalité est multipliée dans un groupe par rapport à un autre. Par exemple, en France au cours des années 2000, la mortalité entre 30 et 79 ans est 2,2 fois plus élevée parmi les hommes ouvriers que parmi les hommes cadres. Ces mesures sont faciles à comprendre mais elles n’informent pas sur le niveau de mortalité dans chaque groupe.

Les inégalités sociales de mortalité absolues supposent que l’on compare la mortalité de deux groupes en quantifiant le nombre de décès en excès dans un groupe par rapport à l’autre. Ces mesures donnent une information sur le nombre de décès en excès observés par rapport à une situation sans inégalités sociales de mortalité. L’interprétation de ces mesures est moins intuitive que pour les mesures relatives des inégalités. Elle sera détaillée dans l’exemple ci-dessous.

A l’aide d’un exemple, je vais illustrer les différences qui peuvent exister entre ces deux types de mesure. Prenons l’exemple de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures (fosses nasales, sinus, bouche, pharynx et larynx) chez les hommes en France entre 1990 et 2007. Historiquement, la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures était élevée chez les hommes en France, en particulier chez ceux ayant une situation socioéconomique faible (par exemple un faible niveau d’études ou un faible revenu). Au cours du temps, la mortalité a baissé. Le graphe suivant montre l’évolution de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures selon le niveau d’études chez les hommes entre les années 90 et les années 2000.

Taux de mortalité par cancer ORL chez les hommes selon le niveau d'études au cours des années 90 et des années 2000
Note méthodologique : Il est important de comparer des groupes qui ont le même âge car le niveau d’études moyen augmente au cours du temps. En moyenne, les générations les plus jeunes sont plus diplômées que les générations les plus âgées.  Les hommes sans diplôme sont donc en moyenne plus vieux que ceux ayant un diplôme supérieur au Bac. Ils ont ainsi un risque de décès plus élevé de par leur âge. Or on veut que nos analyses rendent compte de l’effet du diplôme, pas de celui de l’âge. Comparer des groupes qui ont le même âge permet de « gommer » l’effet de l’âge et d’observer uniquement l’effet du diplôme.

 

Voilà comment s’interprètent les taux de mortalité représentés sur le graphique : si l’on observe pendant un an, au cours des années 90, 100 000 hommes sans diplôme et 100 000 hommes ayant un diplôme supérieur au Bac, qui ont le même âge, on constatera 93 décès par cancer des voies aérodigestives supérieures chez les moins diplômés et 13 décès chez les plus diplômés. Si on observe les mêmes groupes pendant un an au cours des années 2000, on observera 71 décès chez les moins diplômés et 9 décès chez les plus diplômés.

La mortalité a baissé en moyenne de 30% sur cette période. Mais comment ont évolué les inégalités sociales de mortalité ?

Mesure des inégalités sociales de mortalité relatives : Le sur-risque de mortalité pour les différents niveaux d’études par rapport aux hommes qui ont un diplôme supérieur au Bac est resté stable sur la période. Le risque de décès est 5,7 (soit 74/13) fois plus élevé chez les hommes ayant un niveau d’études primaire dans les années 90 contre 5,6 (soit 50/9) dans les années 2000. Le risque de décès est 4,6 (soit 60/13) fois plus élevé chez les hommes ayant un CAP ou un BEP contre 5 (soit 45/9) fois plus élevé 10 ans plus tard. Il s’agit là d’une mesure relative des inégalités.

Mesure des inégalités sociales de mortalité absolues : Le nombre de décès en excès pour les différents niveaux d’études par rapport aux hommes ayant un diplôme supérieur au Bac a fortement chuté entre les années 90 et les années 2000. Ainsi si l’on observe pendant un an 100 000 hommes ayant un niveau d’études primaire et 100 000 hommes ayant un diplôme supérieur au Bac, on constate 61 (soit 74-13) décès de plus parmi les hommes ayant un niveau d’études primaire au cours des années 90 et seulement 41 (soit 50-9) décès de plus au cours des années 2000. De façon similaire, on constate 47 (soit 60-13) décès de plus parmi les hommes ayant un niveau CAP/BEP par rapport aux hommes ayant un diplôme supérieur au Bac au cours des années 90 contre 36 (soit 45-9) au cours des années 2000. Il s’agit là d’une mesure absolue des inégalités.

Cet exemple montre que, chez les hommes en France entre les années 90 et 2000, les inégalités sociales relatives de mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures sont restées stables alors que les inégalités sociales absolues de mortalité ont fortement diminué.

Alors, comment conclure ?

Tout d’abord, il est important de souligner que ces différentes mesures sont valides et correctes. Néanmoins, elles ne répondent pas à la même question, et c’est pourquoi les conclusions peuvent différer. Cet exemple montre aussi clairement l’importance d’utiliser différentes mesures pour caractériser les inégalités sociales de santé si l’on souhaite en appréhender toute la complexité.

Ici, il est notable que la baisse de la mortalité a été de la même ampleur quel que soit le niveau d’études : les hommes les moins diplômés ont bénéficié de manière aussi importante que les hommes plus diplômés de la baisse de la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures entre les années 90 et 2000. En conclusion, même si le risque de décès par cancer des voies aérodigestives supérieures reste toujours plus élevé parmi les hommes les moins diplômés, les évolutions sont encourageantes comme le montre la baisse des inégalités sociales absolues de mortalité. En effet, sur une période de 10 ans seulement, un nombre de décès très important a été évité parmi les hommes ayant un diplôme inférieur ou égal au Bac.

Auteur : G Menvielle

Docteur en santé publique-épidémiologie (Paris Sud) après une formation en statistique (ENSAI), je suis Chargée de recherche à l’Inserm depuis 2008. Mes travaux portent en partie sur les inégalités sociales de mortalité en France et en Europe. Je m’intéresse aussi aux inégalités sociales dans le domaine du cancer, que ce soit l’étude des mécanismes à l’origine des inégalités sociales de survenue des cancers ou les déterminants du recours au dépistage des cancers.