Automédication : quels sont les enjeux ?

L’automédication, source potentielle d’économie pour la sécurité sociale, pose des problèmes de santé, du fait des risques qu’elle implique et invite à  poser la question de l’autonomie des malades.

• Enjeux économiques

L’automédication n’a pas de définition consensuelle. Au sens étymologique du terme (emploi d’un remède pour soi-même), on peut considérer que l’automédication est aussi vieille que l’humanité, mais ce n’est que très récemment que l’automédication a fait l’objet d’un intérêt accru de la part des autorités publiques. En France, comme dans d’autres pays¹, l’automédication est perçue par les autorités comme un moyen de faire des économies à la Sécurité Sociale, puisque « l’achat d’un médicament d’automédication n’est pas remboursé par l’assurance maladie, et il peut aussi éviter le remboursement d’une consultation médicale »². Ainsi s’opère un transfert de coût de la Sécurité Sociale vers les citoyens, puisque les citoyens doivent payer en totalité les médicaments achetés en automédication, alors qu’ils n’en auraient payé qu’une partie pour les médicaments remboursables en cas de prescription médicale (en 2007, 80% des médicaments disponibles pour l’automédication étaient remboursables lorsqu’ils faisaient l’objet d’une prescription³).

Il faut savoir qu’un même médicament, selon qu’il est destiné ou non à l’automédication, possède diverses présentations commerciales soumises à des réglementations spécifiques. Pour les médicaments remboursables notamment, le prix des présentations sur prescription (exemple : AdvilMed® 400 mg) est fixe et réglementé, alors pour les présentations destinées à l’automédication (exemple : Advil® 400 mg), les industriels du médicament et les officines peuvent fixer librement leurs prix³. Ainsi, le développement de l’automédication s’accompagne d’une dérégulation des prix des médicaments. Cette dérégulation profite aux officines, dont la marge de bénéfices dépend essentiellement des ventes de médicaments d’automédication, et aux industriels du médicament, pour lesquels le rapport Coulomb rapporte des stratégies d’augmentation massive du prix des présentations destinées à l’automédication³.

Les stratégies déployées par les industriels du médicament sur le marché de l’automédication peuvent être comprises en rapport avec les vagues de déremboursement de médicaments par l’assurance maladie. La décision de déremboursement se fait en fonction du niveau du service médical rendu, (ré)évalué par la Haute Autorité de Santé sur des critères d’efficacité et de sécurité du médicament, ainsi qu’en fonction de la gravité de la maladie pour laquelle le médicament est indiqué. Les médicaments avec un service médical rendu jugé insuffisant sont déremboursés, ce qui entraîne une chute des prescriptions médicales pour ces médicaments et donc une baisse de profit importante pour les industriels du médicament¹. L’entrée sur le marché de l’automédication peut alors être perçue comme une stratégie de rattrapage par les industriels, car elle leur permet de faire de la publicité au grand public, autorisée dès 6 mois avant l’entrée sur le marché de l’automédication, et de choisir librement le prix des médicaments (pour qu’un médicament entre sur le marché de l’automédication, il faut que son propriétaire en fasse la demande et que l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament donne son autorisation).

• Enjeux de santé

Les médicaments sont responsables de 5% des hospitalisations dans le monde⁴. L’existence de risques pour la santé liés à la prise de médicaments est généralement connue des personnes malades, que ce soit par l’intermédiaire d’échanges avec des professionnels de santé ou par l’intermédiaire des messages réglementaires récités à grande vitesse à la fin des publicités pour les médicaments. Une particularité de l’automédication est d’échapper, du moins en partie, au contrôle exercé par les professionnels de santé, et notamment par les médecins, sur les risques liés à la prise de médicaments, ce qui participe à expliquer les réserves d’une partie du corps médical au développement de l’automédication. En effet, ce n’est pas parce que ces médicaments sont indiqués pour des troubles dits bénins que ces médicaments sont eux-mêmes sans risque.

Les principaux risques liés à l’automédication concernent les interactions médicamenteuses, les surdosages liés à la prise cumulée du même principe actif sous des formes différentes, le retard diagnostic et le « mésusage ». Les interactions médicamenteuses correspondent à une situation où l’effet d’un médicament est annulé, amplifié ou modifié par la prise conjointe d’un autre médicament. Par exemple, le Millepertuis (produit à base de plantes) rend la pilule contraceptive inefficace. La présentation des médicaments par ailleurs met en valeur leur nom commercial, au détriment du nom du produit, ce qui peut parfois prêter à confusion et entraîner des risques de surdosages. Ainsi, l’Efferalgan®, le Dafalgan® et le Doliprane® contiennent le même principeactif : du Paracétamol, présent également dans les gammes Humex® et Actifed®. Le retard diagnostic peut survenir lorsqu’on recourt à l’automédication pour soulager des symptômes qui sont, sans qu’on le sache, les signes d’une maladie sous-jacente plus grave.  La consultation du médecin, le diagnostic et le traitement de cette maladie seront de fait retardés, or pour beaucoup de maladies le traitement est plus efficace lorsqu’il est pris au début des symptômes. Enfin, le non-respect des recommandations de la notice favorise certains des risques évoqués plus haut, ainsi que le risque de dépendance pour certaines molécules.

En réponse à ces risques, une série de mesures ont été mises en œuvre par les autorités de santé, pour accompagner le développement de l’automédication. Nous pouvons notamment évoquer l’édition des « 7 règles d’or » de l’automédication disponible sur le site de l’ANSM, la possibilité pour tout citoyen de déclarer des effets indésirables pour un médicament directement sur le site de l’ANSM, ou encore la mise en place du dossier pharmaceutique informatisé. Le dossier pharmaceutique informatisé a été pensé pour prévenir les interactions médicamenteuses et les redondances de traitement. Ce dossier est individuel et concerne aujourd’hui plus de 35 millions de Français. Il est accessible à l’ensemble des pharmaciens via notre carte vitale et contient les médicaments achetés au cours des 4 derniers mois (plus longtemps pour certains médicaments) dans une officine française ou reçus à l’hôpital.

• Enjeux de société

  1. Autonomie des personnes malades

A partir de la seconde moitié du XX^e siècle ont émergé des mouvements de remise en cause de l’autorité médicale et du modèle paternaliste de la relation médecin/malade. Ils se sont manifestés par la revendication d’une plus grande autonomie par les citoyens et sur le plan juridique par la reconnaissance de droits pour les personnes malades.

A première vue, et comme son nom l’indique, l’automédication est un pas de plus vers une plus grande autonomie dans la prise en charge de sa propre santé. Elle permet en effet de se passer de la prescription du médecin, et de se soigner tout de suite en supprimant les délais d’attente de la consultation médicale et des éventuels examens complémentaires. Cependant, le transfert de reconnaissance de compétences  va plutôt des médecins vers les pharmaciens que des médecins vers les citoyens, comme en atteste le renvoi systématique au  pharmacien dans les différents supports d’information sur l’automédication. L’autonomie des personnes malades est également limitée par la promotion d’une automédication « responsable ». L’automédication « responsable » est caractérisée par l’achat de médicaments autorisés pour l’automédication. Ainsi, les citoyens sont jugés irresponsables par les autorités publiques et par les industriels lorsqu’ils réutilisent des médicaments conservés à domicile³ ou lorsqu’ils ne prennent pas un médicament qui figure dans la liste des médicaments autorisés^3,5, liste qui se remplit notamment en fonction des opportunités de profit des industriels.

Les enjeux économiques mis à part, cet encadrement de l’automédication interroge la capacité actuelle des citoyens à pratiquer l’automédication à bon escient. Nous avons vu que les médicaments sont des produits à risque pour la santé. Par ailleurs, l’automédication ne se réduit pas à la prise de médicament ; elle suppose d’être capable de reconnaître des signes et de pouvoir faire la part des choses entre ce qui peut relever d’un traitement médicamenteux et ce qui n’en relève pas. L’anthropologue Sylvie Fainzang, dans L’automédication ou les mirages de l’autonomie, propose le terme d’« automédicalisation » pour rendre compte d’une tendance de certains individus à interpréter comme des problèmes médicaux des situations qui a priori ne relèvent pas du champ médical (enfant excité, mains moites,…), et d’y répondre par des stratégies de nature médicale (recours aux médicaments notamment).

La pratique de l’automédication nécessite l’acquisition de compétences dans le domaine de la santé. Nous avons d’ailleurs montré que ceux qui ont recours à l’automédication ont plus tendance à s’informer dans le domaine de la santé. On peut donc supposer que le développement de l’automédication va amener les citoyens à développer des connaissances en santé. Les sources d’informations sur l’automédication sont cependant multiples et de qualité inégale, en particulier sur internet. La fondation Health On the Net a développé un système de certification des sites web de santé, dont le but est d’aider à repérer les sources d’informations de santé de qualité sur internet. La certification (payante) peut être donnée en cas de respect d’un certain nombre de critères et se présente en ligne sous la forme du sigle « HONcode » comme dans l’image ci-contre.

2. Inégalités sociales devant la maladie

La Sécurité Sociale s’est construite au lendemain de la seconde guerre mondiale, avec trois principes directeurs pour l’assurance maladie : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité. Ce modèle semble aujourd’hui fragilisé par le développement de l’automédication car l’absence de remboursement des médicaments d’automédication et la libre fixation de leur prix limite l’accès  de ces médicaments aux plus pauvres.

En conclusion, l’automédication est perçue par les autorités comme un moyen de faire des économies à la Sécurité Sociale. Son développement, caractérisé par une forte implication des industriels et par la prédominance d’une logique de marché, est générateur d’inégalités sociales devant la maladie. Par ailleurs, les risques inhérents à l’automédication amènent les autorités à mettre en place des règles de « bonne conduite » qui limitent l’autonomie des personnes qui s’automédiquent. L’exercice de cette autonomie nécessite l’acquisition de compétences dans le domaine de la santé, qui pose les questions des conditions du développement d’une culture médicale des citoyens et de l’accessibilité de sources d’informations au service des citoyens et de qualité.

¹ Blenkinsopp A, Bradley C. Patients, society, and the increase in self-medication. BMJ. 1996 Mar 9;312(7031):629–32.

² Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques. (D.R.E.E.S.). Paris. FRA. État de santé : quelques illustrations des apports, limites et perspectives de l’enquête décennale de santé. Revue Française des Affaires Sociales 2008 03;(1):274p

³ Ministère de la santé et des Solidarités. Paris. FRA. Situation de l’automédication en France et perspectives d’évolution : marché, comportements, positions des acteurs. Rapport Public. 2007.

⁴ Atiqi R, Cleophas TJ, Van Bommel E, Zwinderman AH. Meta-analysis of recent studies on patients admitted to hospital due to adverse drug effects. Int J Clin Pharmacol Ther. 2009 Sep;47(9):549–55.

⁵ World Health Organisation, The Role of the Pharmacist in Self-Care and Self-Medication, 1998, http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Jwhozip32e/3.3.html