Le rôle du tabagisme maternel pendant la grossesse dans les inégalités sociales de petit poids de naissance

Environ 5 à 8% des enfants issus d’une grossesse simple naissent avec un petit poids de naissance dans les pays occidentaux, soit avec un poids inférieur à 2500 grammes. (1) Le fait de naître avec un petit poids de naissance augmente le risque de mortalité infantile ainsi que le risque d’un retard de développement et d’une santé fragilisée au cours de la vie. (2) Avoir une situation socioéconomique défavorable fait partie des facteurs augmentant le risque de naître avec un petit poids de naissance. Cela pourrait s’expliquer par des différences de comportements de santé, d’accès aux soins et de connaissances en matière de santé (« health literacy »). Parmi les comportements de santé associés à une situation socioéconomique défavorable, on retrouve le tabagisme, qui a de nombreux effets négatifs sur la santé périnatale.

Tabagisme maternel pendant la grossesse en France

Le taux de tabagisme des femmes en France est l’un des plus élevés d’Europe. Environ 30% des femmes en âge de procréer sont fumeuses (3) et 17% des femmes continuent à fumer pendant leur grossesse. (1) Les femmes les plus défavorisées socialement ont un taux de tabagisme plus élevé que les femmes les plus favorisées socialement et sont plus nombreuses à continuer à fumer pendant leur grossesse. (4)

De ce fait, nous avons souhaité étudier et quantifier l’effet médiateur du tabagisme maternel pendant la grossesse dans la relation entre la situation socioéconomique de la mère et la probabilité que l’enfant naisse avec un petit poids de naissance, soit quantifier la proportion des effets de la situation socioéconomique maternelle sur la probabilité d’avoir un enfant naissant avec un petit poids de naissance, due au tabagisme pendant la grossesse. (5)

Quantification des inégalités sociales de petit poids de naissance dûes au tabagisme maternel pendant la grossesse à partir de la cohorte ELFE

Pour cela, nous avons utilisé les données de la cohorte ELFE (Etude Longitudinale Française depuis l’Enfance), qui est une cohorte de naissance qui a pour objectif de suivre 18 275 enfants de la naissance à l’âge adulte. (6)

Le niveau de diplôme le plus élevé atteint a été considéré pour estimer la situation socioéconomique de la mère. Le tabagisme maternel pendant la grossesse a été auto-rapporté rétrospectivement par la mère pour l’ensemble de la grossesse et spécifiquement pour le troisième trimestre de la grossesse. En ce qui concerne le poids de naissance de l’enfant, il était issu du dossier médical et nous avons considéré l’usage de z-scores (7), c’est-à-dire le poids de l’enfant standardisé sur son âge gestationnel et sur son sexe. En effet, il aurait été peu pertinent de comparer, par exemple, le poids d’une enfant né à 33 semaines de gestation avec celui d’un enfant né à 39 semaines de gestation.

Pour estimer les effets direct et indirect de la situation socioéconomique maternelle sur la probabilité que l’enfant naisse avec un petit poids de naissance, une analyse de médiation a été adoptée (figure 1).

Figure 1 – Modèle de médiation. Effet direct de la situation socioéconomique de la mère sur la probabilité que l’enfant naissance avec un petit poids de naissance et effet indirect de la situation socioéconomique de la mère sur la probabilité que l’enfant naissance avec un petit poids de naissance passant par le tabagisme maternel pendant la grossesse.

Ces analyses sont basées sur des modèles de régression multivariées, avec un ajustement sur des potentiels facteurs de confusion des trois associations envisagées, à savoir sur des caractéristiques sociodémographiques (âge de la mère à l’accouchement, sa nationalité, son nombre d’enfants, le fait qu’elle soit en couple), des caractéristiques périnatales (indice de masse corporelle de la mère avant la grossesse, présence éventuelle d’une consommation d’alcool, d’une activité physique  ou de difficultés psychologiques pendant la grossesse) et des caractéristiques relatives à l’enfant (sexe, naissance gémellaire).

De ces analyses, il est ressorti que :

• les mères ayant un niveau de diplôme inférieur ou égal au baccalauréat avaient une probabilité plus de deux fois plus élevée d’avoir continué à fumer pendant leur grossesse que les mères ayant un niveau de diplôme supérieur au baccalauréat ;
• les mères ayant fumé pendant leur grossesse avaient une probabilité deux fois plus élevée que leur enfant soit né avec un petit poids de naissance par rapport aux autres mères ;
• et qu’avoir un niveau de diplôme inférieur ou égal au baccalauréat augmentait également, mais dans une moindre mesure, la probabilité que l’enfant naisse avec un petit poids de naissance sans que cela soit lié au tabagisme (effet direct).

Cette étude a également montré que 52% des inégalités sociales en matière de petit poids de naissance étaient médiées (expliquées) par le tabagisme maternel pendant la grossesse. Ceci implique que le tabagisme pendant la grossesse est un important facteur contribuant aux inégalités sociales en matière de petit poids de naissance. Il s’agit donc d’un potentiel mécanisme expliquant l’association entre la situation socioéconomique de la mère et la probabilité que l’enfant naisse avec un petit poids de naissance. D’autres facteurs médiateurs, non envisagés ici, pourraient eux aussi contribuer aux inégalités sociales de petit poids de naissance et donc modifier la part des inégalités sociales de petit poids de naissance expliquée par le tabagisme maternel pendant la grossesse.

Implications et perspectives

Les interventions visant à réduire le tabagisme pendant la grossesse semblent prometteuses pour réduire le risque de petit poids de naissance. (8) Ainsi, réduire le tabagisme maternel pendant la grossesse pourrait améliorer la santé périnatale de l’enfant, notamment en réduisant le risque de naissance avec un petit poids de naissance pour un âge gestationnel donné, et réduire les inégalités sociales en matière de santé périnatale. La santé maternelle en serait améliorée mais celle de l’enfant aussi. En effet, le fait de naître avec un petit poids de naissance est un facteur de mortalité infantile, d’autant plus avec une situation sociale défavorisée (9), mais peut aussi avoir des conséquences au cours de l’enfance, l’adolescence et à l’âge adulte, sur le développement cognitif ou la présence de maladies cardiovasculaires par exemple.  (10)

Références

(1) Blondel B, Kermarrec M. Enquête nationale périnatale 2010. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Paris: INSERM, 2011.

(2) Barker DJ, Godfrey KM, Gluckman PD, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. The Lancet. 1993;341(8850):938–41

(3) The World Bank. Smoking prevalence, females (% of adults) 2015 [Internet]. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/SH.PRV.SMOK.FE

(4) El-Khoury F, Sutter-Dallay A-L, Van Der Waerden J, Surkan P, Martins S, Keyes K, et al. Factors predicting smoking trajectories during the perinatal period: the nationally representative French ELFE birth cohort study. European Addiction Research. 2017

(5) Nakamura A, Pryor L, Ballon M, Lioret S, Heude B, Charles MA, Melchior M, El-Khoury F. Maternal socioeconomic status and offspring low birth weight: the mediating effect of maternal smoking. Soumis pour publication.

(6) Vandentorren S, Bois C, Pirus C, Sarter H, Salines G, Leridon H. Rationales, design and recruitment for the Elfe longitudinal study. BMC Pediatr. 2009;9(1):58.

(7) Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ. 1987;65(5):663.

(8) Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD001055.

(9) McCormick MC. The Contribution of Low Birth Weight to Infant Mortality and Childhood Morbidity. N Engl J Med. 1985 Jan 10;312(2):82–90.

(10) Hack M, Klein NK, Taylor HG. Long-term developmental outcomes of low birth weight infants. Future Child. 1995;176–96.