Qu’est-ce que le renoncement aux soins ? Notion et mesure subjectives.

Interroger les individus sur la fréquence, le type et le non recours aux soins ne permet pas de rendre compte précisément de leur accès aux soins puisque cela ne mesure pas les besoins réels des individus. Le renoncement aux soins permet de prendre en compte cette notion de besoins de soins non satisfaits qu’un état de santé aurait justifié du point de vue des individus. Cet article explique en quoi le renoncement aux soins est un concept subjectif et comment la manière de le mesurer influence la réponse des individus.

 

Définitions et complexité du renoncement aux soins

La mesure de l’accès au système de soins est un bon indicateur de la qualité de la protection sociale d’un pays [1]. Cependant, la description de l’accès aux soins, ou du non-recours aux soins ne permet pas de décrire les attentes et les besoins de soins des individus. En effet, certain.es non-recourant.es n’ont pas consommé de soins et/ou n’ont pas eu de contact avec le système de soins dans l’année (indicateur souvent mesuré durant l’année passée) parce qu’ils/elles n’en avaient pas ressenti le besoin.

Le renoncement aux soins permet donc de prendre en compte la notion de besoins de soins non satisfaits, qu’un état de santé aurait justifié du point de vue des individus. Il permet ainsi de mesurer directement un problème d’équité à l’accès aux soins. Ce type de renoncement est parfois qualifié de « renoncement barrière » : l’individu fait face à des contraintes qui ne lui permettent pas d’accéder aux soins dont il avait auparavant identifié le besoin. Par exemple, ces barrières peuvent être financières (ne peut payer le reste à charge), matérielles (ne dispose pas de moyen de transport pour s’y rendre), spatio-temporelles (ne sait pas où se rendre, ne peut s’y rendre aux horaires proposés). Il s’oppose au « renoncement refus » qui traduit le refus de l’individu d’entreprendre une démarche de soins spécifiques ou sur le fait même de se soigner en général [2].

Un indicateur de plus en plus utilisé

La notion de renoncement aux soins est apparue en France au début des années 1990, mais n’est vraiment utilisée que depuis la fin des années 1990, en particulier depuis la publication du rapport parlementaire d’information sur la loi portant création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) [3]. Depuis, il fait partie des indicateurs utilisés pour évaluer indirectement l’équité du système de santé, et notamment l’efficacité de la CMU-c en comparant la prévalence du renoncement aux soins des bénéficiaires de la CMU-c et des non-bénéficiaires.

Les études sur le renoncement aux soins sont encore rares en 2013 [4]. L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a mené des études françaises grâce aux données de l’enquête santé et protection sociale (ESPS) qui interroge le renoncement aux soins tous les deux ans depuis 1992 [1,2]. Au niveau européen, deux enquêtes annuelles ont interrogé le renoncement : l’enquête annuelle sur le revenu et les conditions de vie (SILC) réalisée par l’Insee, et l’enquête annuelle International Health Policy Survey coordonnée par le Commonwealth Fund dans 11 pays européens [5]. Cet indicateur est aussi utilisé dans des études américaines sur l’accès aux soins [6]. Dans les enquêtes, c’est le renoncement aux soins pour raisons financières qui est fréquemment interrogé au lieu du renoncement aux soins global.

En 2013, l’Observatoire des non-recours aux droits et aux services (ODENORE) et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Gard crée un « baromètre du renoncement aux soins » afin d’identifier les principales dimensions que prend le renoncement et, ainsi d’aider les acteurs des caisses d’assurance maladie à appréhender ce phénomène [7]. L’Assurance Maladie a généralisé progressivement ce dispositif depuis 2017 et propose ainsi depuis juin 2018 un accompagnement personnalisé « pour ne plus renoncer à ses soins ».

Une notion subjective

Le renoncement aux soins est une notion subjective propre à l’individu puisqu’elle dépend de la capacité à : 

• identifier et à interpréter un symptôme (et/ou à juger de son état de santé) comme un problème médical pour lequel le recours aux services de soins pourrait être utile. La perception de l’état de santé et/ou l’interprétation de symptômes varient d’un individu à l’autre selon les normes, les représentations de la santé et de la maladie, l’état psychologique, le réseau social, les connaissances sur la santé, les expériences passées et les attentes face à la maladie et au système de soins [8,9].  
• juger que le(s) service(s) de soins est/sont inaccessible(s) pour une ou plusieurs raisons : soit pour raisons financières – le niveau de revenus ainsi que la couverture maladie sont régulièrement évoqués dans les études à ce sujet ; soit pour des raisons non financières telles que l’accessibilité géographique (la distance au centre de soins le plus proche, les moyens de transport à disposition), la disponibilité temporelle de la personne et des services, les capacités linguistiques et la compétitivité entre les différents besoins fondamentaux (hébergement, alimentation, habillement, soins aux enfants) [10,11].

Autrement dit, le renoncement aux soins dépend de facteurs qui influent sur la perception de l’état de santé qui elle-même impacte le renoncement (liens indirects via la santé perçue) et d’autres facteurs qui limitent l’accès aux soins (liens directs).

Une mesure très sensible à sa formulation

Puisque la notion de renoncement aux soins est empreinte de subjectivité, on peut supposer que sa mesure l’est également. Une étude de la DRESS interrogeant 4 échantillons de personnes semblables indique que selon la précision de la formulation de la question sur le renoncement ainsi que le mode de recueil font sensiblement varier la déclaration de renoncement aux soins pour raisons financières [12]. La figure ci-dessous présentent les différentes formulations utilisées dans cette étude mais ne constituent pas une liste exhaustive de toutes les formulations existantes.

Les résultats de l’étude de la DRESS montrent que c’est avec le questionnement le plus précis (échantillon A : type de soins et raisons financières précisés d’emblée) que le taux global de renoncement aux soins pour raisons financières est le plus élevé (36 %). A l’inverse, dans le cas du questionnement le plus général (types de soins et raison principale précisés dans un second temps) que le taux de renoncement est le plus faible (21%). Les auteur.e.s de l’étude expliquent ce résultat par le fait que plus il y a de modalités de réponses proposées à l’enquêté.e plus celle/celui-ci répondra positivement à l’une des modalités alors qu’une formulation générale se risque à un biais de mémoire.

Cette étude conclue que le taux de renoncement global ne doit pas être interprété seul. Pour comparer des prévalences de renoncement, les conditions de recueil des données et la formulation de la question sur le renoncement doivent être identiques. Elle indique aussi qu’il est intéressant de suivre cet indicateur par type de soins puisque le classement par type de soins n’est pas sensible à la formulation des questions.

Conclusion

Le renoncement aux soins est un des indicateurs de l’accès au système de soins et permet de prendre en compte la notion de besoins non satisfaits. La subjectivité de sa notion et de sa mesure limitent assez fortement la comparaison de prévalences de renoncement aux soins. Néanmoins, cet indicateur est intéressant à suivre en routine, avec une comparaison entre prévalence issues de la même formulation de données et dans des conditions similaires de collectes de données.

Cet article est le premier d’une série de trois articles sur le renoncement aux soins. Le suivant portera sur le renoncement aux soins chez des femmes sans logement personnel, et le dernier discutera des effets de la désertification médicale et l’augmentation du reste à charge sur le renoncement aux soins dans certaines populations.

Références

1. Després C, Dourgnon P, Fantin R, Jusot F. Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique. Irdes, Questions d’économie de la santé. 2011;(170).

2. Després C, Dourgnon P, Fantin R, Jusot F. Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique. Irdes, Questions d’économie de la santé. 2011;(169).

3. Boulard C. Couverture Maladie Universelle (CMU) : rapport Boulard. Travail social actualités. 18 sept 1998;(705):18.

4. Bazin F, Parizot I, Chauvin P. Déterminants psychosociaux du renoncement aux soins pour raisons financières dans cinq zones urbaines sensibles de la Région parisienne en 2001. Sciences sociales et santé. 2006;24(3):11‑31.

5. Lafortune G, Devaux M. Accès financier aux soins de santé : enseignements et limitations des comparaisons internationales. In: Actes du colloque « Renoncement aux soins ». Paris: Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques; 2012. p. 21‑38.

6. Allin S, Grignon M, Le Grand J. Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada: what are the equity implications? Soc Sci Med. 2010;70(3):465‑72.

7. Revil H, Bailly S. Diagnostic descriptif du renoncement aux soins des assurés des CPAM de la seconde vague de généralisation des PFIDASS. 2018 p. 60.

8. Chauvin P, Renahy E, Parizot I, Vallée J. Le renoncement aux soins pour raisons financières dans l’agglomération parisienne: Déterminants sociaux et évolution entre 2005 et 2010. In: Actes du colloque « Renoncement aux soins ». Paris: Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques; 2012. p. 41‑66.

9. Warin P. Renoncement à des soins et précarité. In: Actes du colloque « Renoncement aux soins ». Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques; 2011. p. 81‑9. (Etudes et statistiques).

10. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011;155(2):97‑107.

11. Gelberg L, Gallagher TC, Andersen RM, Koegel P. Competing priorities as a barrier to medical care among homeless adults in Los Angeles. Am J Public Health. 1997;87(2):217‑20.

12. Legal R, Vicard A. Renoncement aux soins pour raisons financières. Dossiers Solidarité Santé n°66 DRESS. 2015;