La mobilité de la population peut-elle aggraver l’existence d’inégalités sociales et environnementales de santé ?

Aujourd’hui, compte tenu de la croissance démographique et des nouvelles dynamiques urbaines, la mobilité des populations s’accélèrent et les territoires se redessinent. Ainsi, la mobilité de la population apparaît comme une nouvelle dimension à prendre en compte dans les études d’épidémiologie environnementale. De plus, depuis plusieurs années, la littérature scientifique documente le rôle particulier des facteurs socioéconomiques dans les études visant à quantifier l’impact sanitaire des expositions. Aussi, dans ce contexte, la question qui émerge vise à comprendre dans quelle mesure la mobilité de la population pourrait aggraver les inégalités sociales et environnementales de santé.

Quels sont les enjeux de la mobilité sur l’estimation des expositions environnementales ?

Le terme « environnement » est utilisé ici dans son acception matérielle visant à caractériser la qualité chimique (ex : la qualité de l’air) et physique (ex : le bruit) des milieux de vie des populations. Des capteurs et/ou des stations de mesure de la pollution de l’air et du bruit, pour reprendre les 2 exemples cités, sont installés au sein des territoires urbains notamment ; des modèles sont ensuite développés pour estimer les expositions des populations à ces nuisances environnementales.

pollutionMobility

L’évaluation de l’exposition environnementale est un élément central des études réalisées en santé environnement. L’erreur qui peut entacher son estimation pourrait conduire à masquer un risque sanitaire existant ou bien au contraire à en révéler un qui n’existerait en réalité pas : c’est ce qu’on appelle un biais de classification de l’exposition.

Dans la plupart des études épidémiologiques, l’estimation d’une exposition à une nuisance environnementale se fait sur le lieu de résidence de la population ignorant la mobilité de la population. Lorsqu’on parle de mobilité, on pense alors à la mobilité quotidienne pour se rendre sur son lieu de travail, à la mobilité pour rejoindre les lieux de loisirs et également à la mobilité engendrée par un déménagement (éléments particulièrement déterminants dans les études longitudinales réalisées sur de longues périodes). Or, en traversant une diversité d’espaces géographiques, les niveaux d’exposition aux nuisances environnementales varient et conduisent à une modification de l’exposition de la population. C’est ainsi que la non prise en compte de la mobilité peut conduire à un biais de classification de l’exposition. Et ce biais sera d’autant plus élevé que les variations spatiales ou temporelles sur le territoire étudié sont élevées et/ou que les distances parcourues sont grandes [1;2].

Dans ce contexte, il est crucial de documenter dans quelle mesure la mobilité quotidienne pourrait modifier les forces d’association estimées entre une exposition environnementale et la santé.

Quels impacts de la mobilité en épidémiologie environnementale ?

Exemple de la mobilité des femmes enceintes

Cette question de l’impact potentiel de la mobilité dans la mesure de l’exposition aux nuisances environnementales a été plus particulièrement discutée au sein d’études investiguant leurs effets sanitaires chez les femmes enceintes. Pourtant, la plupart des études épidémiologiques ne tiennent pas compte de cette mobilité considérant que la durée du suivi de la population est suffisamment courte (puisqu’il s’agit de la durée de la grossesse) pour négliger son impact sur l’estimation de leur exposition aux nuisances environnementales. En d’autres termes, ne pas prendre en compte la mobilité de la femme pendant sa grossesse n’occasionnerait pas de biais important (ou négligeable) dans l’estimation de l’exposition à une nuisance environnementale et donc dans les effets sanitaires en résultant.

Aujourd’hui, la littérature documente clairement que la mobilité des femmes enceintes peut être importante [1;2] : entre 9 et 32% des femmes déménagent pendant leur grossesse avec une augmentation de la fréquence de ces déménagements durant le second trimestre de grossesse [1;2]. On dit alors que les femmes enceintes constituent un groupe de population « mobile ». La littérature scientifique met également en évidence que la probabilité de mobilité résidentielle augmente selon le profil individuel de ces femmes. Plus précisément, une revue de la littérature publiée en 2012 par Bell et al [2] explique qu’un consensus semble se dégager concernant les facteurs qui pourraient influencer la mobilité des femmes enceintes : la mobilité serait en effet plus élevée chez les femmes plus jeunes, non-mariées, avec peu d’enfant et avec un niveau socioéconomique plus faible. Le biais de classification de l’exposition pour ce profil de femmes serait alors plus important si l’on considérait seulement l’exposition sur son lieu de résidence. D’autres facteurs individuels, tel que la consommation de tabac ou d’alcool pendant la grossesse ou bien l’appartenance à certains groupes ethniques [2] apparaissent encore « étude-dépendante ».

En conclusion, les femmes enceintes constituent un groupe mobile même durant leur grossesse ; la fréquence de mobilité apparaît socialement différencié et demandent des investigations supplémentaires.

L’erreur de classification de l’exposition à la pollution atmosphérique des femmes enceintes

Plusieurs études récentes ont cherché à quantifier l’impact de la prise en compte de la mobilité sur l’estimation de l’exposition à la pollution atmosphérique des femmes pendant leur grossesse. Si certaines études démontrent que la prise en compte de la mobilité des femmes pendant leur grossesse modifie peu leur niveau d’exposition à la pollution atmosphérique, d’autres études mettent en évidence le contraire. Par exemple, Hodgson et al [3] ont estimé l’exposition aux dioxydes d’azote (NO2) et aux particules de diamètre inférieur à 10 micromètres (PM10) de femmes enceintes résidant en Angleterre suivant plusieurs scénarios incluant notamment : (A) estimation basée uniquement sur le lieu de résidence au moment de la naissance de l’enfant (scénarios le plus couramment adopté) et (B) estimation incluant l’histoire de la mobilité résidentielle des femmes pendant leur grossesse. Ces auteurs mettent en évidence une diminution non négligeable, entre les femmes dites « non mobiles » et celles dites « mobiles », de la corrélation comparant l’exposition aux NO2 (et aux PM10) estimée par le scénario (A) avec celle estimée par le scénario (B) ; le coefficient de corrélation de Pearson, (A) v.s. (B), passe de 0.9 à 0.81, et de 0.76 à 0.67 pour les PM10 et les NO2, respectivement. Cette diminution reflète l’impact de la prise en compte de la mobilité des femmes pendant leur grossesse et donc par conséquent l’erreur de classification de l’exposition lorsque la mobilité n’est pas prise en compte.

Récemment, une étude conduite sur la ville de Paris portait également sur la question de l’impact de la mobilité des femmes enceintes sur l’estimation de leur exposition aux NO2 pendant leur grossesse [4]. La prise en compte de l’IRIS (Ilots Regroupés pour l’Information Statistique, échelle infra-communale définie par l’INSEE) de travail en plus de l’IRIS de résidence augmente en moyenne l’exposition des femmes de 0.52 mg/m3 (écart-type=3.7 mg/m3) pendant le premier trimestre de grossesse ; ce qui correspond à une très faible augmentation sachant que la médiane d’exposition aux NO2 estimée sur le lieu de résidence est de 42 mg/m3. Cette étude a approfondi l’impact de la mobilité en complexifiant le modèle en ajoutant aux IRIS de résidence et de travail, la prise en compte du type de transport en commun (et du temps) pour se rendre au travail. Par comparaison à l’estimation faite sur le lieu de résidence, l’exposition augmenterait en moyenne de 1.46 mg/m3 (écart-type= 3.3mg/m3) pendant le premier trimestre de grossesse.

De plus, cette augmentation ne serait pas équi-répartie dans tous les IRIS composant la ville de Paris et différerait selon le niveau de défaveur socioéconomique estimé sur le lieu de résidence des femmes : l’augmentation de l’exposition liée à la prise en compte de la mobilité professionnelle et au temps/type de transport en commun pour s’y rendre serait plus importante pour les femmes résidant dans les IRIS socio économiquement plus défavorisés par rapport à celles résidant dans les IRIS socio économiquement plus favorisés.

Ainsi, globalement, lorsque la mobilité n’est pas prise en compte, l’erreur dans l’estimation de l’exposition à la pollution atmosphérique apparaît faible, même si des études suggèrent une augmentation de cette erreur avec niveau de défaveur socioéconomique des lieux de résidence.

Prise en compte de la mobilité résidentielle dans l’étude des effets de la pollution atmosphérique sur le nouveau-né

Après avoir quantifié l’erreur faite dans l’estimation de l’exposition à la pollution atmosphérique, la question qui se pose est l’impact de la prise en compte de cette mobilité sur la mesure d’association avec un événement sanitaire. Bien qu’il existe aujourd’hui encore très peu d’études épidémiologiques publiées sur ce sujet, celles-ci tendent à démontrer que l’impact de la prise en compte de la mobilité dans la mesure d’association entre l’exposition à la pollution atmosphérique et la survenue d’effets sanitaires chez le nouveau-né serait plutôt faible [2 ; 4].

C’est précisément ce que Pereira et al ont cherché à comprendre en étudiant l’effet de l’exposition aux particules, les PM10, avec et sans prise en compte de la mobilité de la femme pendant sa grossesse sur la croissance fœtale et le faible poids des bébés nés à terme [5]. Les auteurs mettent en évidence que la prise en compte de la mobilité suivant plusieurs scénarios a eu un effet qu’ils qualifient de négligeable sur les forces d’associations estimées entre chacun des événements sanitaires et les PM10.

Plus, récemment, une étude américaine s’est intéressée à l’impact de la mobilité des femmes enceintes dans l’identification de la fenêtre critique de vulnérabilité aux effets de la pollution de l’air pendant la grossesse. Celle-ci confirme que l’impact de la pollution atmosphérique sur le poids des nouveau-nés était peu sensibles aux erreurs de classification occasionnées par la non prise en compte de la mobilité dans l’estimation de l’exposition [6].

Et l’impact sur les inégalités ?

Depuis quelques années, les expositions environnementales sont rapportées dans la littérature comme pouvant faire parties des facteurs susceptibles d’expliquer une partie des inégalités sociales de santé suivant deux mécanismes principaux : le différentiel d’exposition et de vulnérabilité.

La littérature scientifique l’a décrit : la mobilité des populations pourrait modifier à la hausse leur exposition à la pollution atmosphérique et cette augmentation pourrait être socialement structurée comme dans l’exemple parisien, à savoir que le différentiel d’exposition en défaveur des populations socio-économiquement moins aisées pourrait contribuer aux inégalités sociales de santé.

L’effet modificateur du niveau socioéconomique dans l’analyse de la relation entre événement de santé et exposition à la pollution atmosphérique est aujourd’hui bien documenté. Ainsi, les populations plus défavorisées seraient plus fragiles et plus vulnérables aux effets des nuisances environnementales à cause notamment de leur condition de vie et aux maladies chroniques plus fréquentes.

A ma connaissance, aucune étude n’a encore traitée la question du rôle de la mobilité spatio-temporelle des populations dans les inégalités sociales et environnementales de santé. Les premiers résultats laissent entendre que l’impact de la mobilité sur l’exposition et sur la force d’association avec la santé serait négligeable mais il existe encore trop peu d’études sur ce sujet pour en dresser des conclusions générales ; d’autres études épidémiologiques sont requises afin de mesurer plus précisément l’importance de la prise en compte de la mobilité.

Références bibliographiques

1 – Susan Hodgson, Peter W.W. Lurz, Mark D.F. Shirley, Mary Bythelle, Judith Rankinb. Exposure misclassification due to residential mobility during pregnancy. Int J Hygiene Env Health 218 (2015) 414–421.

2 – Michelle L. Bell and Kathleen Belanger. Review of research on residential mobility during pregnancy: consequences for assessment of prenatal environmental exposures. J Expo Sci Environ Epidemiol. 2012 September ; 22(5): 429–438.

3 – Susan Hodgson, Mark Shirley, Mary Bythell and Judith Rankin. Residential mobility during pregnancy in the north of England. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:52.

4 – Olivier Blanchard1, Séverine Deguen, Wahida Kihal-Talantikite, Romain François and Denis Zmirou-Navier. Does residential mobility during pregnancy induce exposure misclassification for air pollution? Environmental Health (2018) 17:72.

5 – Gavin Pereira, Michael Bracken, and Michelle L. Bell. Particulate air pollution, fetal growth and gestational length: the influence of residential mobility in pregnancy. Environ Res. 2016 May ; 147: 269–274.

6 – Warren JL, Son JY, Pereira G, Leaderer BP, Bell ML. Investigating the Impact of Maternal Residential Mobility on Identifying Critical Windows of Susceptibility to Ambient Air Pollution During Pregnancy. Am J Epidemiol. 2018 May 1;187(5):992-1000.

Auteur : Séverine Deguen

Je suis enseignante-chercheur en biostatistique et en épidémiologie environnementale au sein du département de santé environnement travail et du génie sanitaire depuis 2001. J’assure une activité régulière d’enseignement en biostatistique auprès des différentes filières professionnelles formées à l’EHESP et auprès du master de santé publique. Le programme de recherche « Equit’Area », d’envergure nationale, vise à étudier le rôle du cumul d’exposition environnementale sur les inégalités sociales de santé. Ce projet Equit’Area constitue la colonne vertébrale de mon activité de recherche pour les prochaines années. Celui-ci me permet de prendre part à des projets de recherche aux plans national et européen et de mettre mes compétences au service d’un projet de santé publique. Plus spécifiquement, je suis investie dans 2 groupes d’experts de l’OMS-Euro ; le premier s’intéressant aux inégalités environnementales et le second aux inégalités sociales de santé.