Comment établir des priorités en matière de réduction des inégalités socio-territoriales de santé ?

Article co-écrit avec Wahida Kihal-Talantikite.

Alors que les inégalités sociales de santé se définissent comme « toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociales » (1), les inégalités socio-territoriales, quant à elles, introduisent l’existence de disparités socioéconomiques entre les territoires reflétant également les disparités dans l’offre et l’accessibilité aux services sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

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http://www.courrierdesmaires.fr/31641/inegalites-territoriales-environnementales-et-sociales-de-sante-regards-croises/

Contexte

Partant du concept de l’OMS de « Ville-santé » (2), l’objectif de promouvoir une ville favorable à une santé équitable doit être exploré en améliorant les environnements physiques et sociaux et en développant des ressources collectives. En effet, l’amélioration de la santé pour tous passe également par la mise en place d’actions sur des facteurs qui influencent l’état de santé de la population comme, par exemple, les conditions de vie (logement, aménagement urbain. etc.), les conditions de travail et la qualité de l’environnement de vie.

Afin de promouvoir un tel modèle de ville et ainsi de réduire les inégalités socio-territoriales de santé, les actions et interventions territoriales doivent être universelles et se caractériser par une échelle et une intensité proportionnelles au désavantage social. C’est aussi ce qui permettra à tous les individus, quel que soit leur environnement socio-économique, de s’entraider dans l’accomplissement de l’ensemble des fonctions inhérentes à la vie et leur donner la même possibilité de développer au maximum leur potentiel personnel. Autrement dit, le choix des priorités doit s’orienter en faveur des catégories de la population qui présentent un cumul de facteurs de risque, ce qui demande un diagnostic sanitaire et social du territoire très précis. Dans une démarche d’Évaluation de l’Impact sur l’Equité en matière de Santé (EIES), avec comme centre d’intérêt une population vulnérable, il apparait important de faire converger les compétences de différentes disciplines en valorisant leurs différentes expertises.

Pour contribuer à la réduction des inégalités socio-territoriales de santé, il faut produire et mettre à disposition des outils efficaces pour ordonner les priorités, ainsi que de contribuer et d’évaluer la mise en place des interventions territoriales pour donner la cohérence aux actions et du sens aux décisions des responsables locaux.

Quels dispositifs au regard de ces inégalités socio-territoriales de santé ?

En France, afin d’améliorer la santé des populations, le territoire est aujourd’hui au cœur des politiques de nombreuses réformes telles que les réformes hospitalières avec la mise en place de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (Loi « Hôpital Patient Santé et Territoires » ou « HPST ») portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. De plus, comme l’atteste la loi de santé publique, réduire les inégalités sociales de santé est aujourd’hui un objectif phare des politiques de santé en France, pensées aujourd’hui en fonction du territoire (3). Créés par la loi HPST du 21 juillet 2009, les contrats locaux de santé (CLS) participent à la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé. Ils permettent de mieux coordonner les actions sur les territoires.

Sur le plan institutionnel, à partir de 2004, les Ateliers Santé Ville (ASV) deviennent un outil privilégié de réduction des inégalités sociales de santé en améliorant la connaissance des besoins du territoire, en facilitant la mobilisation des acteurs du territoire, en renforçant les compétences des acteurs locaux par de la formation ou encore en portant une attention particulière aux populations les plus précaires (en facilitant leur accès à la santé et leur prise en charge). La création des ASV sera suivie au cours de l’année 2010 par la décentralisation avec la création des agences régionales de santé (ARS).

C’est en ce sens qu’un guide pour la prise en compte de l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques régionales de santé par les ARS a été élaboré (4). Il a pour objectif de proposer des repères pour les actions à entreprendre. De plus, ce guide est accompagné de fiches opérationnelles sur des thématiques telles que les constats, les actions possibles, les partenaires pour les mettre en œuvre, les indicateurs de suivi et une bibliographie.

Sur le plan des actions, afin de promouvoir une ville favorable à la santé, de nombreux dispositifs sont mis en place pour réduire les expositions environnementales et réfléchir à un urbanisme favorable à la santé. A l’image des démarches et dispositifs locaux de santé en place préexistantes (type ASV, volets «santé» des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS) ou des démarches ville-santé du réseau OMS), les CLS permettent de favoriser une meilleure coordination des actions de proximité. Les CLS sont des outils portés conjointement par l’ARS et une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. A titre d’exemple, depuis 2015, l’Eurométropole de Strasbourg, s’est engagée dans la mise en place des seconds contrats locaux de santé (CLS II) dont l’un des 6 axes prioritaires est « d’améliorer l’offre de soins de premier recours, l’accès aux droits et aux soins des personnes les plus vulnérables » (5).

Aussi, depuis la prise de conscience des enjeux environnementaux dans les années 1970, les interventions publiques visant directement ou indirectement à protéger l’environnement se sont multipliées et le cadre juridique de ces actions s’est très largement développé aux niveaux de l’Union Européenne, de l’État et des collectivités territoriales (régions, départements, communes, intercommunalités). En effet, chaque intervention élabore et met en place, dans ses domaines de compétences, des programmes d’action et des interventions en faveur de l’environnement : règlements et directives européens, lois et règlements nationaux, Agendas 21 nationaux et locaux, plans climat, plans de protection de l’atmosphère, initiatives locales.

Ainsi, on dénombre de nombreuses interventions ayant pour objectif principal (ou même simplement comme effet indirect) d’améliorer la santé des populations. On peut citer notamment le bonus/malus écologique, le vélo en libre-service, la limitation de la vitesse de circulation et la circulation alternée ou encore la prise en compte des questions environnementales en matière d’urbanisme.

A qui profitent réellement ces dispositifs ?

Si la distribution du risque dans une société est socialement structurée en fonction de la stratification des groupes sociaux, les quelques observations empiriques concernant l’effet des programmes de santé publique tendent à montrer que les effets de ces programmes sont aussi socialement structurés. Il existe très peu d’études qui évaluent systématiquement les effets des interventions de santé publique en fonction des strates sociales. Il est cependant difficile de rejeter l’hypothèse que les personnes qui sont le plus à risque sont aussi celles pour lesquelles l’intervention aura le moins d’effet. Ceci nous laisse supposer que certaines interventions pourraient accroitre les IST de santé.

Afin d’illustrer les impacts socialement différenciés que pourrait avoir une intervention visant à diminuer l’exposition des populations aux polluants atmosphériques, la mise en place à Londres du LEZ « Low Emission Zone » peut être analysée. Cette intervention consiste en l’application d’un tarif à l’entrée de la zone délimitée pour les véhicules ne respectant pas les normes européennes d’émission Euro IV, afin de les dissuader d’y circuler. Cette intervention peut avoir des effets non seulement sur le niveau, mais aussi sur la répartition géographique de la pollution atmosphérique. Ceci pourrait avoir pour conséquence d’aggraver les inégalités socio-territoriales de santé dans l’hypothèse où cette répartition se fait au détriment de populations plus vulnérables (6).

De plus, les pouvoirs publics utilisent, de plus en plus, la prévention comme outil d’amélioration de l’état de santé de la population. Ainsi, de nombreux dispositifs et politiques publics, tels que le Plan National Nutrition Santé (PNNS), visent à améliorer la santé de la population générale en proposant des recommandations et des actions préventives (ex. manger 5 fruits et légumes, réaliser le dépistage pour le cancer du sein en prévention…). Il apparaît cependant que les effets des politiques et des programmes de prévention ne sont pas homogènes pour tous les niveaux de risque et pour tous les groupes qui constituent une population. Tout comme le risque est socialement structuré, la capacité à tirer profit des interventions préventives apparaît, elle aussi, comme étant liée à l’appartenance à certains groupes sociaux. Ainsi, les groupes sociaux les mieux dotés en capital culturel et financier sont en effet les premiers à tirer profit des messages incitant à la prévention et des différentes recommandations améliorant les comportements alimentaires sains (7) ce qui a pour effet de creuser les inégalités sociales et territoriales de santé.

Constat et besoin d’outil

Bien qu’aujourd’hui le constat des inégalités de santé soit bien établi, on observe une absence d’initiative nationale explicite pour les réduire. De plus, tous les dispositifs nationaux et régionaux, (PNNS, PNSE : Plan National Santé Environnement) qui sont mis en place à ce jour afin de réduire les expositions environnementales et améliorer la santé, ne prennent pas directement en compte les inégalités sociales de santé. Cependant, l’absence de prise en compte des inégalités dans ces politiques est flagrante dans les outils actuels de planification (Plan de Protection de l’Atmosphère, programme régional de santé-environnement notamment).

Face à un tel constat, et alors que les inégalités socio-territoriales de santé sont une préoccupation majeure en santé publique, la question se pose de savoir si les conséquences des interventions territoriales (lutter contre les nuisances environnementales et promouvoir un aménagement du territoire favorable à la santé) pour améliorer la santé de la population par rapport à ces inégalités, font l’objet d’une évaluation.

C’est en effet grâce à l’évaluation de ces effets qu’il sera à terme possible de prendre efficacement en compte les inégalités socio-territoriales de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre des interventions publiques et de l’ensemble des politiques publiques.

 

Références bibliographiques

1 – Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.). Réduire les inégalités sociales en santé. Saint-Denis : INPES, coll. Santé en action, 2010 : 380 p.

2 – Bureau régional de l’Europe, Centre pour la santé urbaine. Programme Villes-Santé de l’OMS, Phase III : 1998–2002 ; Conditions à remplir par les villes et processus d’admission. Copenhague: Organisation mondiale de la santé, 1997.

3 – Lucas-Gabrielli V, Coldefy M, 2011. Le territoire comme élément structurant de l’organisation des services de santé. Contact Santé, HS4 : Approches territoriales de la santé, pp12-5.

4 – Basset B (dir). 2009. Agences régionales de santé. Les inégalités sociales de santé. Saint-Denis : INPES, coll. Dossiers Varia, 203 p

5 – https://www.grand-est.ars.sante.fr/sites/default/files/2017-02/67_CLS%20II_VilledeStrasbourg_2015-2020.pdf

6 – Benmarhnia T, Rey L, Cartier Y, Clary CM, et al. 2014. Addressing equity in interventions to reduce air pollution in urban areas: a systematic review. Int J Public Health. 59(6):933-44

7-. https://cdn.ville-saintetiennedurouvray.fr/pdf_attachments/pdfs/839/original/prgramme%20assises%20sante%2015.pdf

 

 

Auteur : Séverine Deguen

Je suis enseignante-chercheur en biostatistique et en épidémiologie environnementale au sein du département de santé environnement travail et du génie sanitaire depuis 2001. J’assure une activité régulière d’enseignement en biostatistique auprès des différentes filières professionnelles formées à l’EHESP et auprès du master de santé publique. Le programme de recherche « Equit’Area », d’envergure nationale, vise à étudier le rôle du cumul d’exposition environnementale sur les inégalités sociales de santé. Ce projet Equit’Area constitue la colonne vertébrale de mon activité de recherche pour les prochaines années. Celui-ci me permet de prendre part à des projets de recherche aux plans national et européen et de mettre mes compétences au service d’un projet de santé publique. Plus spécifiquement, je suis investie dans 2 groupes d’experts de l’OMS-Euro ; le premier s’intéressant aux inégalités environnementales et le second aux inégalités sociales de santé.