Inégalités sociales de santé et migration. Résumé de la présentation V. Lorant lors du colloque ISS de l’Académie de médecine (2020)

L’Académie de médecine a organisé le 22 Janvier 2020, dans le cadre de son bicentenaire, un colloque sur les inégalités de santé, où de nombreux chercheurs français et internationaux sont intervenus. Après le résumé des travaux de Johan Mackenbach, nous rapportons et discutons ici l’exposé de Vincent Lorant, sociologue à l’Université catholique de Louvain, qui s’est intéressé à l’accès aux soins des migrants en Europe.

Article co-écrit avec Adèle Frachon

Selon Vincent Lorant, lorsque l’on s’intéresse aux déterminants sociaux de la santé des personnes dites « migrantes », les dimensions habituellement considérées (revenu, profession, diplôme) doivent être complétées avec celles relatives à la migration, la citoyenneté et l’origine ethnique. Il souligne également les différentes dimensions qui peuvent recouvrir le terme de « migrant » : est-ce une question de citoyenneté et de statut administratif ? Le fait d’appartenir à une minorité ethnique ? Y a-t-il une dimension religieuse ? La réflexion doit aborder tous ces aspects et en définir les contours.

Rappelons que le mot migrant est en effet souvent mal défini, et évoque le mouvement, le déplacement d’un pays à un autre. En revanche, le terme d’étranger renvoie à une définition juridique (le fait de ne pas avoir la nationalité du pays où l’on réside) susceptible d’évoluer. Celui d’immigré est fondé sur une caractéristique invariable : le fait d’être né étranger à l’étranger et de résider de manière stable dans un autre pays que celui dont on est ressortissant [1].

La santé des migrants a longtemps été caractérisée par un « healthy migrant effect » : les personnes migrantes, bien qu’issues de pays moins favorisées que ceux vers lesquels elles migrent, représentent une population sélectionnée en termes de capacité physique, mentale et économique permettant de migrer. Il s’agit donc de personnes « exceptionnelles » par le chemin parcouru.

Or, cette « sélection » d’une population en meilleure santé initiale n’est pas toujours vérifiée. Par exemple, les demandeurs d’asile, n’ayant pas eu le choix de la migration, peuvent avoir un état de santé au contraire plus dégradé, du fait des violences subies.

Cette « bonne santé » est néanmoins susceptible de se détériorer après la migration (« exhausted migrant effect »). Cela s’explique en partie par une combinaison de changements environnementaux et comportementaux, liés à l’adaptation au pays d’accueil. On retrouve par exemple 15 ans après l’immigration de personnes aux USA, une prévalence de l’obésité proche de celle des américains natifs du pays [2].

Vincent Lorant souligne par ailleurs l’insuffisance de l’indicateur de mortalité pour étudier les inégalités sociales de santé dans cette population, car celui-ci ne reflète que très partiellement et tardivement leur état de santé. Il propose d’y adjoindre un indicateur de santé subjective : celui-ci indique généralement un état de santé moins bon que celui des populations d’accueil.

L’interaction entre les personnes et leur contexte est aussi à prendre en compte : les personnes migrantes font face à la double peine ou au « 3D » anglo-saxons : ils ont des travails plus « dirty », « dangerous » et « difficult ». La géographie urbaine est aussi source d’inégalité chez ces personnes, souvent contraintes de se loger dans des zones d’habitat dégradé. Cependant, le regroupement de populations d’origine similaire peut permettre l’installation d’un réseau social qui a un impact bénéfique pour la santé.

La mortalité dépend également du pays d’accueil : pour citer un exemple, le taux de mortalité des ressortissants turcs est plus élevé au Danemark qu’en France. Ceci peut être dû à des différences dans l’accès aux droits et l’intégration, mais aussi dans l’organisation des soins qui peut extrêmement varier selon les pays.

La figure 1 représente l’accès théorique et la qualité réelle des soins dans 34 pays. Le contraste entre la France et le Royaume-Uni est particulièrement frappant. La France obtient le meilleur score en termes d’accès théorique mais un score médiocre en termes de qualité réelle [3].

Figure 1 : Relation entre l’accès et la qualité des soins dans 32 pays. Source : Summary report on the MIPEX health strand and country reports, 2016

Un autre élément important est celui de l’attitude des soignants envers les patients migrants. Par exemple, à la question « à qui incombe la responsabilité d’adaptation des soins lorsque les valeurs et les habitudes des personnes migrantes diffèrent de celles du pays d’accueil », plus de 60% des professionnels de santé sondés en Belgique considèrent que celle-ci est la responsabilité des migrants (Tableau 1). Cela peut également contribuer à creuser les inégalités de santé, puisque le type de soins que les personnes sont susceptibles de recevoir ne correspondent pas à ceux dont ils ont besoin.

Tableau 1 : Attitudes déclarées des professionnels de la santé quant à la responsabilité relative concernant l’adaptation des soins de santé dans l’étude COMETH en Belgique en 2010-2012 (n = 569), Adaptation des soins de santé aux migrants : à qui incombe-t-elle ? Marie Dauvrin et Vincent Lorant

Dans un contexte de diversité ethnique croissante en France comme dans d’autres pays européens, des stratégies d’amélioration des compétences culturelles des soignants ont été recommandées pour améliorer l’accès et la qualité des soins de santé pour les minorités ethniques et les migrants. Leur mise en œuvre par les professionnels de la santé reste cependant inégale [4].

Vincent Lorant conclut en rappelant que les pistes d’actions actuelles devraient donc porter à la fois sur les politiques d’accès aux soins, mais aussi sur les compétences culturelles des soignants.

Références

1.         Tribalat M. Immigrés, étrangers, français : l’imbroglio statistique. Popul Société. déc 1989;(241).

2.         Domnich A, Panatto D, Gasparini R, Amicizia D. The “healthy immigrant” effect: does it exist in Europe today? Ital J Public Health [Internet]. 13 sept 2012 [cité 30 janv 2020];9(3). Disponible sur: http://doi.org/10.2427/7532

3.         Summary report on the MIPEX health strand and country reports. 2016.

4.         Dauvrin M, Lorant V. Adaptation of health care for migrants: whose responsibility? BMC Health Serv Res. déc 2014;14(1):294.