Les causes de décès des personnes sans-domicile en France

Chaque hiver, la situation des personnes sans-domicile mobilise l’opinion publique à cause des températures basses. Pourtant, le froid n’est pas la première cause de mortalité des personnes sans-domicile. Nous discutons ici les résultats d’une étude du CépiDc-Inserm sur la mortalité des sans-domicile.

L’absence de logement constitue à lui seul un facteur de risque de mortalité précoce (avant 65 ans) [1]. Des études, principalement nord-américaines, indiquent, depuis les années 1980, un taux de mortalité entre 2 à 13 fois supérieur chez les sans-domicile par rapport à la population générale. Les causes de décès identifiées dans ces études différent d’une étude à l’autre mais les maladies cardio-vasculaires, les morts accidentelles, les homicides et les suicides sont fréquemment désignés comme causes principales.

En France, le CépiDc-Inserm (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) a conduit pour la première fois une étude visant à décrire la mortalité au sein des personnes sans-domicile [2,3] à partir des données collectées par le Collectif Les Morts de la Rue entre 2008 et 2010.

Une mortalité hivernale semblable à celle en population générale

Sur la période étudiée (2008-2010), cette étude montrait que la mortalité des personnes sans-domicile était légèrement plus élevée en hiver (30%) et à l’automne (28%) qu’au printemps (22%) et qu’en été (20%) [i].

Cependant ce constat était le même qu’en population générale avec respectivement en hiver, printemps, été, automne, les proportions suivantes : 28%, 24%, 23% et 25%.

Image1

Cette étude indiquait également que la différence de mortalité selon la saison dépendait du lieu de décès chez les personnes sans-domicile :

  • pour les décès survenus à l’hôpital : il n’y avait pas de hausse de la mortalité en hiver.
  • pour les décès survenus dans un lieu public ou dans un logement : il y avait une mortalité plus importante en automne et en hiver.

Pour autant, cette différence ne serait (au moins en partie) que le reflet de l’intensification de la remontée d’information : il y aurait davantage de décès de personnes sans-domicile rapportés en hiver pour les décès survenus dans l’espace publique. C’est ce que Julien Damon appelait le « cycle de compassion hivernale » : à chaque hiver on assiste à une augmentation de la mobilisation médiatique à l’égard des personnes sans-domicile [4].

Les morts violentes constituent la principale cause de décès

Les causes principales de décès estimées sur cette période étaient les morts violentes (29%), les cancers (21%), les maladies cardio-vasculaires (14%), les troubles du comportement et de la santé mentale (10%), les maladies du système digestif (8%), les maladies du système respiratoires (3%), les maladies du système nerveux (3%), et les maladies infectieuses ou parasitaires (2%) tandis que 5% des causes de décès étaient mal définies ou inconnues.

Les causes de décès des personnes sans-domicile dans cette étude française étaient différentes de celles des études nord-américaines : les décès par cancer y étaient plus fréquents tandis que les homicides et les suicides étaient beaucoup plus fréquents en Amérique du Nord. Ces différences étaient certainement tributaires du contexte social de chaque pays (violences, port d’arme autorisé aux Etats-Unis).

Les décès liés aux troubles mentaux et aux troubles du comportement étaient plus élevés chez les personnes sans-domicile qu’en population générale. Ce résultat fait résonnance à ceux de l’étude SAMENTA – étude sur la santé mentale des personnes sans-domicile en Île-de-France [5], qui avait montré qu’un tiers de cette population souffrait de troubles psychiatriques.

Enfin, ce travail a montré que, bien que la proportion des décès liés au froid chez les sans-domicile soit 6,4 fois plus élevée qu’en population générale, elle n’était que de 4%. Ce résultat est semblable à ceux des études américaines sur la mortalité liée à l’hypothermie .

Une mobilisation politique trop exclusivement hivernale

La mobilisation des décideurs politiques est encore trop axée sur la saison hivernale. Par exemple, on peut le lire sur le site du Ministère de la cohésion du territoire (ministère du logement), que depuis le 1er novembre 2017 et jusqu’au 31 mars, un plan hivernal a été mis en place[ii]. Pourtant, les problèmes de santé des personnes sans domicile ne s’arrêtent pas, eux, au 31 mars. Même si le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale 2013-2017 avait recommandé pour 2016-2017 la pérennisation de quelques places d’hébergement (2300) à la fin de la trêve hivernale, c’est bien tout au long de l’année que ces personnes doivent être mises à l’abri [7].

Références

  1. Feodor Nilsson S, Laursen TM, Hjorthøj C, Nordentoft M. Homelessness as a predictor of mortality: an 11-year register-based cohort study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 9 nov 2017;
  2. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Moreno-Betancur M, et al. Mortality among homeless people in France, 2008-10. Eur J Public Health. 2016;26(6):1028‑33.
  3. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Vazifeh L, et al. Estimating the number of homeless deaths in France, 2008–2010. BMC Public Health. 2014;14(1):690.
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  6. Henwood BF, Byrne T, Scriber B. Examining mortality among formerly homeless adults enrolled in Housing First: An observational study. BMC Public Health. 4 déc 2015;15:1209.
  7. CNLE. Dossier de Presse. Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. [Internet]. 2016. Disponible sur: http://www.cnle.gouv.fr/plan-pluriannuel-contre-la.html

[i] Nous n’avons pas stratifié ces analyses selon le sexe car les personnes décédées étaient très majoritairement de sexe masculin (92%).

[ii] http://www.cohesion-territoires.gouv.fr/le-gouvernement-reunit-les-associations-en-preparation-de-la-periode-hivernale-2017-2018

L’arrêt du tabac chez les adultes en France: de fortes inégalités sociales. Résultats de l’étude représentative « DePICT »

En ce « Moi(s) sans Tabac » lancé depuis 2016 par Santé Publique France, il est utile de faire un point sur le tabagisme et plus particulièrement sur les inégalités sociales face à l’arrêt du tabac chez les adultes en France.

tabac

Chaque année, environ un tiers des fumeurs et fumeuses essaient d’arrêter de fumer,[1] sans succès pour une bonne partie d’entre eux-elles. Ainsi, le niveau de tabagisme en France est stable depuis l’année 2000,[2] et parmi les plus élevés dans les pays occidentaux.

L’arrêt de tabac est un processus qui pourrait se conceptualiser en 2 étapes : 1) tentative d’arrêt et 2) réussite ou maintien de l’abstinence.

L’étude des facteurs facilitant ou empêchant chacune de ces étapes est importante pour optimiser les campagnes anti-tabac, qui doivent cibler la motivation à l’arrêt mais aussi la prévention de la rechute. Nous avons ainsi examiné les facteurs qui distinguent chacune des étapes du processus de l’arrêt de tabac grâce aux données de l’enquête téléphonique nationale Française ‘DEPICT’ (Description des Perceptions, Images, et Comportements liés au Tabagisme) qui a recruté entre août et novembre 2016, 2,110 fumeur-se-s et ex-fumeur-se-s âgé-e-s de 18 à 64 ans.

Les participant-e-s ont été classés en 3 groupes: a) les fumeur-se-s qui n’ont jamais tenté d’arrêter de fumer, b) les fumeur-se-s qui ont tenté d’arrêter de fumer au moins une fois, et c) les ex-fumeur-se-s qui ont arrêté de fumer depuis au moins 3 mois.

Nos analyses statistiques ont montré que les fumeur-se-s qui ont tenté d’arrêter mais n’ont pas réussi leur sevrage et les ex-fumeur-se-s ont certaines caractéristiques communes en regards aux fumeur-se-s n’ayant jamais tenté d’arrêter de fumer. En effet, ces personnes sont particulièrement susceptibles de consommer du cannabis, d’avoir plus de 24 ans, de ne pas être sur le marché du travail, et d’être une femme.

De plus, par rapport aux fumeur-se-s, les ex-fumeur-se-s sont moins nombreux-ses à utiliser la cigarette électronique, à vivre avec un-e fumeur-se, ont davantage peur des conséquences du tabagisme, sont davantage en bonne santé, et sont plus nombreux-ses à avoir un diplôme universitaire.

Comment aider les fumeur-se-s qui tentent d’arrêter de fumer à y parvenir ?

Nos résultats montrent que l’utilisation du cannabis est un obstacle à l’arrêt du tabac et doit être mieux prise en considération, voire systématiquement renseignée par les acteurs de santé dans l’accompagnement de sevrage tabagique.[3]

Les résultats soulignent aussi le gradient social vis-à-vis de l’arrêt du tabac : les personnes ayant un faible niveau socio-économique ont une moindre probabilité d’arrêter de fumer par rapport aux personnes qui ont une situation plus favorisée. Ce phénomène peut expliquer en partie les disparités dans les taux de tabagisme entre différents groupes socio-économiques.[4]  En effet, en 2016 en France, la prévalence du tabagisme quotidien était ainsi presque 2 fois plus importante parmi les personnes sans diplôme par rapport à celles qui avaient un diplôme supérieur au Baccalauréat. [2]

Par ailleurs, dans notre étude, les femmes avaient plus souvent tenté d’arrêter de fumer par rapport hommes. En effet, les femmes sont plus souvent incitées à arrêter de fumer au moment d’une grossesse ou même lors de la période de préconception – même si souvent cet arrêt du tabac n’est pas durable surtout si leur conjoint fume également.[5]

Pour conclure, les interventions de promotion de l’arrêt du tabac doivent prendre en considération les facteurs liés au désir d’arrêt mais aussi au sevrage réussi et cibler de façon prioritaire les personnes les moins favorisées.[6] La question de l’impact d’interventions universelles (comme l’introduction des paquets de tabac neutres ou de l’augmentation des prix) sur les taux d’arrêt du tabagisme et les inégalités sociales dans ce domaine reste ouverte. Nous avons prévu de traiter prochainement de cette question à partir des données de la seconde vague de l’étude DePICT, actuellement en cours de recueil.

Références

[1]       Fidler JA, West R. Self-perceived smoking motives and their correlates in a general population sample. Nicotine Tob Res 2009;11:1182–8. doi:10.1093/ntr/ntp120.

[2]       Pasquereau A, Gautier A, Andler R, Guignard R, Richard J-B, Nguyen-Tha V. Tabac et e-cigarette en France : niveaux d’usage d’après les premiers résultats. BEH 2017.

[3]       Khati I, Menvielle G, Chollet A, Younès N, Metadieu B, Melchior M. What distinguishes successful from unsuccessful tobacco smoking cessation? Data from a study of young adults (TEMPO). Prev Med Rep 2015;2:679–85. doi:10.1016/j.pmedr.2015.08.006.

[4]       Peretti-Watel P, Fressard L, Bocquier A, Verger P. Perceptions of cancer risk factors and socioeconomic status. A French study. Prev Med Rep 2016;3:171–6. doi:10.1016/j.pmedr.2016.01.008.

[5]       El-Khoury F, Sutter-Dallay A-L, Van Der Waerden J, Surkan P, Martins S, Keyes K, et al. Factors predicting smoking trajectories during the perinatal period: the nationally representative French ELFE birth cohort study. Eur Addict Res 2017.

[6]       Bryant J, Bonevski B, Paul C, McElduff P, Attia J. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of behavioural smoking cessation interventions in selected disadvantaged groups. Addiction 2011;106:1568–85. doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03467.x.

La santé mentale: un facteur à prendre en compte dans les stratégies mondiales de prévention des maladies chroniques

Le Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) n’inclus pas les troubles de la santé mentale, alors qu’ils représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée.

MentalHealth

Les maladies non-transmissibles (ou « maladies chroniques ») sont la principale cause de décès à travers le monde et sont responsables d’une part importante de la mortalité précoce.  Etant majoritairement « évitables », elles représentent une priorité mondiale des agendas de santé publique. En effet, des plans récents d’action mondiaux ciblent les facteurs de risque des maladies chroniques « majeures » telles que les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques, et le diabète. Par exemple, le « Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 » de l’OMS (plus communément appelé plan « 25 x 25 »), a pour but de réduire de 25 % le risque de décès prématuré imputable aux maladies chroniques d’ici 2025 en s’attaquant à sept facteurs de risque : le tabac, l’alcool, le manque d’activité physique, la consommation de sodium (sel), la pression artérielle, l’obésité et le diabète.1

Un défaut de ce plan a récemment été souligné par Stringhini et collaborateurs2 : ce plan d’action ne prenait pas en compte le statut socio-économique. Pourtant, les résultats empiriques de Stringhini et al. démontraient l’importance de prendre en compte le statut socioéconomique dans les stratégies de réduction de maladies non-transmissibles telles que le plan 25×25 de l’OMS.  Ils ont trouvé, entre autre, qu’un faible statut socio-économique est associé à une réduction moyenne de 2,1 années de l’espérance de vie entre 40 et 85 ans, alors que le nombre d’années de vie perdues associé aux facteurs de risques « conventionnels » était de 0.5 pour une consommation élevée d’alcool, de 0.7 pour l’obésité, de 1.6 pour l’hypertension, de 2.4 pour l’inactivité physique, de 3.9 pour le diabète et de 4.8 pour le tabagisme.

Nous aimerions souligner le fait qu’il existe un deuxième facteur de risque qui devrait figurer dans une telle initiative : la santé mentale. Les problèmes de santé mentale, tels que la dépression, peuvent être considérés comme des maladies non-transmissibles3 et représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée dans les pays industrialisés ainsi que dans les pays à faibles et moyens revenus.4-6 Ils sont non seulement liés à un risque de mortalité précoce dû au suicide, mais aussi à la combinaison des troubles de santé mentale et des problèmes de santé physique, tels que les maladies cardiovasculaires et le cancer.4 En effet, de plus en plus de résultats scientifiques améliorent notre compréhension des liens complexes et bidirectionnels entre la santé mentale et les maladies non-transmissibles les plus fréquemment ciblées. Par exemple, nous savons que la dépression est associée à certains comportements (e.g. l’abus et la dépendance à l’alcool et au tabac, une alimentation moins saine, la sédentarité, etc.) qui augmentent le risque d’autres maladies non-transmissibles (obésité, maladies cardio-vasculaires etc.) et qu’il existe d’autres mécanismes (e.g. anormalités liées au système de réponse au stress) qui peuvent sous-tendre le lien entre la dépression et les problèmes de santé physique. La dépression peut également affecter négativement le traitement des autres maladies non-transmissibles.7 C’est pour de telles raisons que plusieurs chercheurs font appel à une approche coordonnée qui a pour but de prévenir simultanément les maladies mentales et les maladies non-transmissibles « classiques »,7,8 et d’inclure la santé mentale dans les stratégies mondiales de prévention.9

Malheureusement, le poids du risque de mortalité attribuable aux problèmes de santé mentale tels que la dépression reste sous-estimé dans les études comparant les facteurs de risque de la mortalité, tel que le « Global Burden of Disease Study». Whiteford et ses collègues expliquent que, dans le cas de décès lié à des troubles de la santé mentale ou d’abus de substances, il est très commun que la cause officielle de décès soit un problème de santé physique.5 Peut-être que la difficulté à estimer avec précision les années de vie perdues (AVP ou « Years of Life Lost (YLL) ») dues aux problèmes de santé mentale et d’abus de substances contribue à l’exclusion des facteurs de risque tels que la dépression dans des stratégies visant la prévention de la mortalité prématurée due aux maladies non-transmissibles.

Cependant, la répercussion des problèmes de santé mentale et l’abus des substances est plus évidente quand ceux-ci sont mesurés par le nombre d’années vécues  avec une incapacité (AVCI ou « Years Living with a Disability (YLD) »). En effet, les problèmes de santé mentale peuvent avoir des conséquences considérables sur la qualité de vie et le statut socioéconomique des individus et leur famille. Mondialement, ils représentent la première cause de AVCI « ou YLD », (en grande partie attribuable à la dépression).5,8

Face à ce constat et malgré les plans d’actions existants relatifs à la santé mentale,10 il est impératif d’inclure la prévention et le traitement précoce des problèmes de santé mentale, tels que la dépression, dans les plans d’actions visant à réduire le fléau des maladies non-transmissibles.

La complexité du problème a contribué à exclure les troubles de la santé mentale des stratégies de prises en charge des maladies non transmissibles. Il est important de ne pas perpétuer cette disparité et que la santé mentale soit prise en compte – en plus des facteurs socioéconomiques – dans les stratégies mondiales visant les facteurs de risque des maladies non-transmissibles.

Laura Pryor, Marine Azevedo Da Silva, Maria Melchior

Glossaire:11

Années de vie perdues (AVP) (ou Years of Life Lost (YLL) en anglais) : les années de vie perdues à cause de la mortalité « prématurée ».

Les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) (ou Disability-Adjusted Life Years (DALY) en anglais): une mesure du fardeau de la maladie qui quantifie non seulement la mortalité prématurée reliée aux diverses causes de décès, mais aussi l’écart entre l’état de santé fonctionnelle actuel d’une population et un idéal hypothétique que l’on souhaite atteindre.

Années vécues avec de l’incapacité (AVI) (ou Years Lost Due to Disability (YLD) en anglais) : années de vie en santé perdues en raison de temps passé dans un état de santé fonctionnelle qui n’est pas optimal et ce, à cause d’une maladie particulière.

Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) = Années vécues avec de l’incapacité (AVI) + Années de vie perdues (AVP).

Références

  1. WHO. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. Geneva: World Health Organization;2013.
  2. Stringhini S, Bovet P. Socioeconomic status and risk factors for non-communicable diseases in low-income and lower-middle-income countries. Lancet Glob Health. 2017;5(3):e230-e231.
  3. Ivbijaro G. Mental health as an NCD (non-communicable disease): the need to act. Mental health in family medicine. 2011;8(3):131-132.
  4. Lemogne C, Nabi H, Melchior M, et al. Mortality associated with depression as compared with other severe mental disorders: a 20-year follow-up study of the GAZEL cohort. J Psychiatr Res. 2013;47(7):851-857.
  5. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382(9904):1575-1586.
  6. Pratt LA, Druss BG, Manderscheid RW, Walker ER. Excess mortality due to depression and anxiety in the United States: results from a nationally representative survey. General hospital psychiatry. 2016;39:39-45.
  7. Ngo VK, Rubinstein A, Ganju V, et al. Grand challenges: Integrating mental health care into the non-communicable disease agenda. PLoS medicine. 2013;10(5):e1001443.
  8. Patel V, Chatterji S. Integrating Mental Health In Care For Noncommunicable Diseases: An Imperative For Person-Centered Care. Health affairs. 2015;34(9):1498-1505.
  9. Minas H, Tsutsumi A, Izutsu T, Goetzke K, Thornicroft G. Comprehensive SDG goal and targets for non-communicable diseases and mental health. International journal of mental health systems. 2015;9:12.
  10. WHO. Mental Health Action Plan 2013-2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2013.
  11. Martel S, Steensma C. Les années de vie corrigées de l’incapacité: un indicateur pour évaluer le fardeau de la maladie au Québec. Institut National de la Santé Publique;2012.

Inégalités sociales vis-à-vis de la santé mentale – que peut-on faire pendant l’enfance et l’adolescence pour briser le cercle vicieux?

Les circonstances socioéconomiques sont connues pour être associées à la santé mentale depuis les travaux menés par Edward Jarvis dans l’État du Massachusetts aux États-Unis en 1855, montrant que les personnes appartenant à des groupes sociaux défavorisés étaient surreprésentées parmi les personnes hospitalisées dans ce qui à l’époque était appelé les « asiles » (1).  Comme beaucoup de médecins et d’épidémiologistes de son époque, Jarvis a principalement attribué la relation entre la santé mentale et la pauvreté aux défauts innés des individus. Seul un «traitement moral» pouvait partiellement aider les personnes en situation défavorisée souffrant de troubles psychiques, mais les inégalités sociales dans ce domaine étaient jugées inévitables. Il s’ensuit que les inégalités sociales en matière de santé mentale seraient également inévitables. 160 ans plus tard, que sait-on de la relation entre la santé mentale et la position socio-économique?

 

Edward Jarvis (1803-1884)

JarvisInsanity and idiocy in Massachusetts

Des recherches menées ces dernières années montrent qu’au 21ème siècle, la position socio-économique – mesurée par les caractéristiques du quartier au sein duquel les personnes vivent, les caractéristiques de leur famille, ou leur propre situation – prédit encore la psychopathologie chez les enfants et les adolescents – qu’il s’agisse de difficultés émotionnelles (2-5), de problèmes de comportement ou de la consommation de substances psychoactives (4-6). Néanmoins, l’ampleur des inégalités sociales observées varie à la fois avec les mesures de la position socioéconomique et la psychopathologie. Si comme pour d’autres problèmes de santé il existe un gradient social, les personnes les plus pauvres, par exemple celles qui sont en situation de précarité alimentaire, ont des niveaux de troubles psychiatriques particulièrement élevés. D’autre part, la perception de la situation sociale semble plus fortement associée à la santé mentale que des mesures ‘objectives’ (niveau de diplôme, revenus). Enfin, les inégalités socioéconomiques semblent particulièrement prononcées en ce qui concerne les problèmes de comportement (symptômes d’hyperactivité/inattention, agressivité) que vis-à-vis des problèmes émotionnels (symptômes anxieux ou dépressifs).

Quels sont les mécanismes qui expliquent ces inégalités sociales?

Les troubles psychiatriques sont multifactoriels, et de nombreuses mécanismes contribuent à des niveaux élevés de symptômes chez les personnes les plus défavorisées, dont des circonstances familiales et de naissance difficiles – en particulier la présence d’un trouble psychiatrique chez les parents (7), des événements de vie négatifs et leur accumulation au fil du temps, qui peut créer un effet «d’érosion» psychologique (8, 9). Par ailleurs, chez les personnes issues des groupes sociaux défavorisés, le diagnostic de trouble psychiatrique pourrait être posé plus tardivement, c’est-à-dire à un moment où les difficultés sont déjà plus installées et potentiellement plus sévères (10). Plus récemment, le rôle des mécanismes épigénétiques a également été suggéré (11).

Les problèmes psychologiques peuvent également avoir un impact sur les résultats scolaires des jeunes ainsi que sur l’emploi et le risque ultérieur de délinquance (12-14), c’est-à-dire que les inégalités sociales dans ce domaine commencent tôt et se cristallisent au cours de la vie.

childmentalhealth

 Alors, existe-t-il un moyen de diminuer les inégalités sociales en santé mentale?

Une étude récente (15) suggère que des anomalies cérébrales spécifiques à l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peuvent aider à identifier les jeunes atteints de schizophrénie, si ces anomalies sont présentes avant la survenue de symptômes, alors de telles mesures neurologiques pourraient permettre un dépistage et une prise en charge précoces (16). Ce type d’intervention permettrait par ricochet de limiter l’impact socio-économique des troubles psychiatriques. En outre, les interventions contextuelles, en particulier celles qui visent le fonctionnement de la famille ou de l’école, ont le potentiel de développer les ressources des enfants et des adolescents et ont montré leur efficacité dans divers contextes socioéconomiques (17). Par ailleurs, un mode de garde ou une éducation précoce de qualité pourraient également contribué à diminuer les inégalités sociales de santé (projet Abecederian, Perry Preschool Project, https://soepidemio.com/2017/03/29/inegalites-dacces-aux-modes-de-garde-pendant-la-petite-enfance-en-france/#more-1354). Enfin, une étude menée par Costello et al. (18), dans les années 1990, parmi des jeunes vivant dans une réserve amérindienne, où certaines familles ont bénéficié de revenus supplémentaires après l’ouverture d’un casino sur leurs terres, a montré que la sortie de la pauvreté améliore considérablement la santé mentale ? des personnes. Cet effet persiste jusqu’à l’âge adulte (19) et s’étend au-delà de l’amélioration de la santé mentale à l’augmentation du niveau de scolarité (20). Il est intéressant de noter que dans cette étude un revenu supplémentaire reçu à l’âge adulte n’avait pas d’effet significatif sur la santé mentale, soulignant le rôle essentiel de l’enfance et de l’adolescence comme période clé pour la construction psychologique pour toute la vie. Ces résultats montrent que réduire les inégalités sociales en matière de santé mentale nécessite d’assurer des conditions de vie décentes à toutes les familles et à leurs enfants.

enfants

Références

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4.McLaughlin KA, Green JG, Alegria M, Jane Costello E, Gruber MJ, Sampson NA, et al. Food insecurity and mental disorders in a national sample of U.S. adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(12):1293-303.

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17.Welsh J, Strazdins L, Ford L, Friel S, O’Rourke K, Carbone S, et al. Promoting equity in the mental wellbeing of children and young people: a scoping review. Health Promotion Intervenational. 2015;30 Suppl 2:ii36-76.

18.Costello EJ, Compton SN, Keeler G, Angold A. Relationships between poverty and psychopathology: a natural experiment. Journal of the American Medical Association. 2003;290(15):2023-9.

19.Costello EJ, Erkanli A, Copeland W, Angold A. Association of family income supplements in adolescence with development of psychiatric and substance use disorders in adulthood among an American Indian population. Journal of the American Medical Association. 2010;303(19):1954-60.

20.Akee RK, Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Parents’ Incomes and Children’s Outcomes: A Quasi-Experiment. American Economic Journal: Applied Economics. 2010;2(1):86-115.

 

 

Les sexes et les genres, au-delà des dichotomies

Ils sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais «sexe» et «genre» ne veulent pas vraiment dire la même chose. En effet, le premier se rapporte aux catégories biologiques «mâle» et «femelle», un concept généralement bi-catégorique à l’exception des individus intersexués. Alors que le deuxième est un concept sociologique, une notion qui fait référence à une construction politique, culturelle et sociale non-binaire.[1] L’identité sexuée reflète comment un individu s’identifie et se rapporte à une, plusieurs, ou aucune catégories de genre socio-culturellement construit.  Si le terme de «sexe» fait principalement écho aux organes sexuels, celui de «genre» renvoie plutôt au cerveau.

Combien de « genres » existent-ils alors ?

Certains sociologues parlent d’un « spectre » ou d’un continuum de genres plutôt que de catégories ; allant de ‘féminin’ à ‘masculin’.[2] Par contre, des regroupements existent, comme celui suggéré par Facebook qui inclut plus de 52 options en matière d’identité de genre.[3]

Sandra Bem, une psychologue américaine connue pour ses études sur le genre, avait développé dans les années 70 un test mesurant la « position » d’un individu sur le spectre des rôles sexuels masculins, féminins et androgynes.[4] Cependant, puisque les sociétés (ou certaines) et les rapports sexués ont évolué depuis le développement de ce test, la pertinence de ce dernier est désormais remise en cause.

 Une socialisation dès l’enfance

«  On ne naît pas femme : on le devient » – Simone de Beauvoir, Le deuxième sexe.

Selon la théorie d’apprentissage social, ce sont généralement les parents qui socialisent leur enfant à la construction des «rôles de sexe» traditionnels et à la construction de leur identité sexuée, explicitement et implicitement, en lui transmettant les comportements appropriés à leur sexe d’appartenance, et cela, dès la naissance.[5] Ces comportements seront renforcés positivement ou négativement par les parents ou les autres «agents de socialisation» dans l’entourage (pairs, famille, éducateurs/rices, média…). Il s’agit d’une socialisation différenciée.

D’autres chercheurs parlent aussi d’une « auto-socialisation » qui désigne la part active de l’enfant dans le développement de son identité.[6,7] Cela se fait principalement à travers un sentiment d’appartenance à un « genre », qui motive un enfant à ressembler aux individus du même « groupe » que lui et à se différencier de l’autre groupe.

Division des sexes et inégalités sociales de santé

Même si certaines sociétés ont évolué récemment vers des rapports entre les sexes moins traditionnels, des écarts persistent. Par exemples, les garçons sont généralement toujours plus renforcés vers une compréhension du monde physique et logique, alors que les filles sont renforcées dans leur engagement pour le monde social et interpersonnel. Cette socialisation différenciée, qui commence à l’école maternelle, marque profondément les situations d’orientation scolaire,[6] et est à est à l’origine d’une partie des inégalités salariales et sociales.[8,9]

Les stéréotypes sexués peuvent aussi avoir un impact sur la santé, même au-delà des inégalités sociales, en influençant certains comportements comme l’activité physique et les comportements à risque.[10,11] De plus, ces stéréotypes se reflètent également au travers des discriminations qui sévissent dans la recherche médicale et les systèmes de soin.[12]

Pour aller plus loin

Sylvie Ucciani. La transmission des stéréotypes de sexe. Biennale internationale de l’éducation, de la formation et des pratiques professionnelles, Jul 2012, Paris, France

References

  1. Van Woerkens M. Judith Butler, Défaire le genre. L’Homme Rev. Fr. D’anthropologie. 2008;476–8.
  2. Surya Monro. Beyond Male and Female: Poststructuralism and the Spectrum of Gender. Int. J. Transgenderism. 2005;8:3–22.
  3. Le dictionnaire des 52 nuances de genre de Facebook [Internet]. Slate.fr. [cited 2017 Jun 14]. Available from: http://www.slate.fr/culture/83605/52-genre-facebook-definition
  4. Bem SL. On the utility of alternative procedures for assessing psychological androgyny. J. Consult. Clin. Psychol. 1977;45:196–205.
  5. Bandura A, Bussey K. On Broadening the Cognitive, Motivational, and Sociostructural Scope of Theorizing About Gender Development and Functioning: Comment on Martin, Ruble, and Szkrybalo (2002). Psychol. Bull. 2004;130:691–701.
  6. Mieyaa Y, Rouyer V, Blanc A le. La socialisation de genre et l’émergence des inégalités à l’école maternelle : le rôle de l’identité sexuée dans l’expérience scolaire des filles et des garçons. Orientat. Sc. Prof. [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 14]; Available from: https://osp.revues.org/3680?lang=fr
  7. Martin CL, Halverson CF. A Schematic Processing Model of Sex Typing and Stereotyping in Children. Child Dev. 1981;52:1119–34.
  8. Pfefferkorn. Inégalités et rapports sociaux. Rapports de classes, rapports de sexes. Lectures [Internet]. 2007 [cited 2017 Jun 14]; Available from: https://lectures.revues.org/491
  9. Meulders D, Plasman R, Rycx F. Les inégalités salariales de genre : expliquer l’injustifiable ou justifier l’inexplicable, Abstract. Reflets Perspect. Vie Économique. 2005;Tome XLIV:95–107.
  10. Mulot S. Comment les représentations des rapports de sexe influencent-elles la prévention du sida ? Rev. Fr. Sociol. 2009;50:63–89.
  11. Lentillon V. Les stééotypes sexués relatifs à la pratique des activités physiques et sportives chez les adolescents français et leurs conséquences discriminatoires. Bull. Psychol. 2009;Num?ro 499:15.
  12. Sen G, Östlin P. Gender inequity in health: why it exists and how we can change it. Glob. Public Health. 2008;3:1–12.

 

Lutte contre l’exclusion en santé : l’Académie nationale de médecine préconise la création d’une mission interministérielle

L’Académie nationale de médecine vient de publier un rapport sur « Précarité, pauvreté et santé », sous la direction d’Alfred Spira, qui se conclue par plusieurs recommandations aux pouvoirs publics.

Ce document rappelle succinctement quelques chiffres sur la situation française : 8,8 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté (14% de la population, dont un enfant sur cinq, soit 3 millions) et ce nombre a augmenté d’un million de personnes entre 2004 et 2014 et 140 000 personnes sont «sans domicile fixe ». Ces situations s’accompagnent d’une santé dégradée : précarité alimentaire, obésité, troubles de la santé mentale, moindre accès à la vaccination et aux dépistages, etc. Les auteurs rappellent également les situations d’accès aux soins problématiques des personnes détenues, des gens du voyage, des migrants. Ils font un panorama des dispositifs (assuranciels, sanitaires et médicaux) mis en place pour apporter des réponses aux besoins de soins de tous ces publics et des différents intervenants, publics ou associatifs. En filigrane (et peut-être pas assez clairement) se lisent tous les obstacles, toute la bureaucratie, toute l’énergie et tous les moyens mobilisés (à quel coût ?) pour faire obstacle à la reconnaissance et à l’usage de leurs droits par ces personnes déjà assaillies par les difficultés de leurs conditions de vie (au nom de quoi ? de la prévention des abus ?). Tandis que d’autres – travailleurs sociaux, soignants, associatifs, bénévoles, etc. – dédient une énergie encore plus grande et indispensable pour aider les personnes à les obtenir…

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Plusieurs orientations des politiques publiques sont préconisées : l’inscription de la prévention en santé dans toutes les politiques, la mobilisation de tous les moyens d’information et d’accompagnement des plus précaires pour accéder aux droits existants, une meilleure coordination des acteurs (de la santé et de l’action sociale, bien sûr, mais pas seulement) à tous les niveaux d’intervention. Plus précisément, l’Académie nationale de médecine émet quatre recommandations :

  1. la création d’une mission interministérielle de lutte contre l’exclusion en santé ;
  2. la simplification des procédures administratives d’accès aux dispositifs assuranciels allant jusqu’à la fusion des dispositifs existants (AME, CMUc, ACS) et l’automaticité de l’attribution des droits ;
  3. la généralisation d’un volet destiné aux personnes en situation d’exclusion sanitaire dans toutes les actions de prévention et de promotion de la santé ;
  4. la coordination des dispositifs nationaux au niveau européen pour éviter les ruptures d’accès aux droits sanitaires et sociaux et de prise en charge lors d’un changement de résidence.

Bien entendu, on pourra regretter certaines lacunes du rapport. D’autres populations tout aussi vulnérables auraient pu être citées ou mises en lumière (les travailleurs pauvres, les jeunes sans formation ni emploi, certaines situations de handicaps, etc.). Un regard plus critique pourrait être posé, non seulement sur les dispositifs dédiés existants, mais aussi sur le système de santé et les professionnels de soins du « droit commun » ; sur les besoins et les ressources qui leur manquent mais aussi sur certaines pratiques professionnelles discriminatoires (inconscientes ou, parfois, volontaires) ; sur l’accumulation d’expérimentations jamais généralisées ; sur l’absence de reconnaissance ou de financements pérennes de dispositifs innovants, peu coûteux et qui ont montré leur efficacité (à quand la reconnaissance des professionnels de la médiation en santé et de ses acteurs ?).

Il n’en reste pas moins que ce rapport – assez unique en son genre dans la production de l’Académie nationale de médecine (comme l’avait été l’organisation d’un colloque conjoint avec le Secours populaire il y a deux ans) place cette institution du côté des soutiens pour une politique volontariste en faveur des populations les plus vulnérables. Il ne pouvait pas mieux tomber en ces temps de chasse aux pauvres, aux « assistés », aux migrants… et au moment où la cohésion sociale et l’équité en santé sont deux questions qui semblent avoir disparu de l’agenda prioritaire de ceux qui nous gouvernent.

L’Académie nationale de médecine : c’est quoi ?

Héritière de l’Académie Royale de Médecine créée en 1820 (elle-même héritière de l’Académie royale de chirurgie fondée en 1731 et de la Société Royale de Médecine fondée en 1778), l’Académie nationale de médecine a vu ses statuts actualisés en 2013. Sa mission est « de répondre, à titre non lucratif, aux demandes du gouvernement sur toute question concernant la santé publique et de s’occuper de tous les objets d’étude et de recherche qui peuvent contribuer aux progrès de l’art de guérir ». Elle a un statut comparable aux cinq académies de l’Institut de France dont elle ne fait pas partie, conjuguant indépendance, libre administration et autonomie financière sous le seul contrôle de la Cour des comptes.

Elle comprend 130 membres titulaires, 160 membres correspondants, 100 membres correspondants étrangers et 40 membres associés étrangers. Elle publie une revue scientifique référencée : le Bulletin de l’Académie nationale de médecine. Elle ne fait partie de l’Institut de France

Récemment sous le feu des médias pour avoir nommé dans son comité d’éthique une personne mise en examen dans l’affaire Servier et pour sa position contre l’usage thérapeutique du cannabis, cette auguste institution contribue aussi – parfois – à attirer l’attention sur des sujets de santé et de médecine à l’interface d’enjeux sociaux contemporains : les violences familiales, la santé des sans-abris ou encore l’aménagement du temps scolaire et la santé des enfants.

Ses communiqués, rapports et avis font état des prises de position officielles de l’Académie et ne sont que consultatifs. Ils contribuent avec d’autres – par exemple ceux de l’Ordre national des Médecins, des sociétés savantes médicales et de santé publique – à construire dans le débat public une sorte de « position officielle » (du moment) de la profession médicale. Leur réelle influence est difficile à mesurer mais certaines de ces positions permettent d’asseoir l’argumentaire de promoteurs d’action de santé publique, ou de rappeler certaines priorités sanitaires lors d’arbitrages politiques ou budgétaires dans le domaine de la santé…

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Des conditions socio-économiques défavorables semblent réduire l’espérance de vie

Avoir une condition socio-économique défavorable, comme par exemple un faible statut socio-économique, pourrait diminuer l’espérance de vie des personnes – âgées entre 40 et 85 ans – de 2,1 années en moyenne comparées à celles ayant un statut socio-économique élevé.

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