Pratiques d’allaitement chez les femmes sans domicile en Ile-de-France : influence des facteurs liés à la migration

L’allaitement exclusif réduirait le risque de survenue de certaines maladies chez l’enfant, mais aussi celui de mort subite du nourrisson. Si de nombreux facteurs sociaux-culturels ont été identifiés comme influençant les pratiques d’allaitement dans la population générale, on connait peu ces facteurs dans les populations en situation de grande précarité. Dans cet article, nous présentons les résultats d’une étude de l’influence du pays de naissance de la mère et du contexte de naissance de l’enfant sur les pratiques d’allaitement chez des femmes sans domicile hébergées en Ile-de-France. Nous discuterons également de l’intérêt d’une promotion de l’allaitement dans cette population.

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L’intimidation en milieu scolaire augmente le risque de développer des problèmes de santé mentale et vice versa

Une nouvelle étude publiée dans ‘Journal of Adolescent Health’ suggère qu’il existe une relation à double sens entre la perpétration de l’intimidation en milieu scolaire (aussi appelée harcèlement scolaire) et les problèmes de santé mentale chez les jeunes. La perpétration d’intimidation augmenterait le risque de développer des problèmes de comportement intériorisés – tel que la dépression, l’anxiété, le retrait social – et présenter ces problèmes augmenterait la probabilité d’intimider les autres. Alors que les précédentes recherches se sont concentrées sur les causes et les conséquences pour les victimes d’intimidation, il s’agit de la première étude à explorer de manière approfondie la séquence temporelle entre la perpétration de l’intimidation et les problèmes de santé mentale.

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La loi Jardé en 4 minutes

La réglementation de la recherche biomédicale n’a cessé d’être modifiée au cours de ces dernières années. Cette réglementation est nécessaire pour garantir la protection des personnes participant à la recherche biomédicale. La loi Jardé, votée en 2012, a pour objectif de simplifier le cadre juridique en adaptant les réglementations en fonction des risques encourus pour les personnes participant à ces recherches. Vous trouverez ci-joint une brève explication de cette nouvelle loi. 

Historique

La loi Huriet Seresclat qui avait été votée en 1988 définissait la recherche biomédicale comme étant « l’atteinte au corps des personnes qui s’y prêtent dans une finalité autre que thérapeutique » [1]. Cette loi a été révisée par la loi de Santé Publique en 2004 qui a redéfini la recherche Biomédicale avec deux classes : les recherches « visant à évaluer les soins courants » et les « recherches non-interventionnelles ». Cependant, la notion de « soins courants » n’était pas correctement définie. Cette loi a été remplacée par la loi Jardé, loi relative à la « recherche impliquant la personne humaine » (RIPH), votée en 2012. Cette loi a entrainé de nombreuses modifications des aspects réglementaires de la recherche interventionnelle mais également non interventionnelle. Suite au vote de la loi Jardé, un participant volontaire est décédé, entraînant la modification de la loi en juin 2016 et une mise en application de la loi en novembre 2016 [2]. Enfin, deux arrêtés ont permis de préciser les catégories de recherches et ont été mis en application en avril 2018. Quels sont les changements avec cette nouvelle loi ? Comment permet-elle d’éviter de nouveaux accidents ?

Les différentes catégories de recherches impliquant la personne humaine

Avec la loi Jardé, les recherches interventionnelles et non interventionnelles sont classées dans des catégories en fonction de leurs niveaux de risque et du degré d’intervention pour les participants. Les arrêtés de 2018 ont permis de définir clairement et avec plus de précision les listes des recherches appartenant à chaque catégorie. Avant la loi Jardé, les recherches non interventionnelles n’étaient pas concernées [3].

La catégorie 3 concerne les recherches non interventionnelles prospectives, anciennement dénommées « observationnelles prospectives ». Dans le cadre de ces recherches, tous les actes pratiqués ainsi que les produits utilisés, le sont dans le cadre habituel pour le patient. L’intervention ne modifie pas la prise en charge des participants à l’étude.

La catégorie 2  est relative aux recherches interventionnelles à risques et contraintes minimes, anciennement dénommées « soins courants ». Les arrêtés de 2018 donnent une liste précise des interventions correspondant à cette catégorie. De plus, ils complètent la liste des critères qui permettent de qualifier la recherche comme étant « à risques et contraintes minimes ». Les recherches interventionnelles inclues dans cette catégorie sont non médicamenteuses et ne comportent que des risques et des contraintes minimes pour les participants. L’intervention peut être par exemple une prise de sang effectuée spécifiquement pour la recherche, des questionnaires avec modification de la prise en charge etc. Depuis la loi Jardé, une assurance souscrite par le promoteur pour les personnes participant à ces recherches est obligatoire.

La catégorie 1 contient les recherches interventionnelles qui comportent une intervention sur la personne non justifiée par sa prise en charge habituelle, dite anciennement « recherche biomédicale ». Ce sont donc toutes les recherches qui nécessitent l’administration d’un médicament expérimental, la réalisation d’actes expérimentaux etc. Une assurance souscrite par le promoteur est également obligatoire.

Autres réglementations

Indépendamment de la catégorie, toute étude doit obtenir l’accord du comité de protection des personnes (CPP). Celui-ci regroupe des personnes issues de cinq disciplines différentes : biomédical, éthique, sociologie, psychologie et juridique. Ces personnes ont pour objectif d’assurer la protection des participants et d’assurer le bon respect de la législation. Depuis la loi Jardé, les CPP ne sont plus sélectionnés en fonction de la région de l’investigateur coordonnateur, mais sont tirés aléatoirement. Lorsque le dossier est jugé complet, le CPP a alors 35 jours pour émettre un avis sur le protocole qui lui a été soumis [4].

Toutes ces études doivent obtenir l’accord de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) mais avec des méthodologies de référence (MR) différentes en fonction de la catégorie. La CNIL a pour but de veiller à la protection des données personnelles des participants.

Enfin, les recherches de catégorie 1 doivent obtenir l’accord de l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), tandis que les recherches de catégorie 2 et 3 doivent seulement la tenir informée de l’étude [5].

Tableau récapitulatif des démarches réglementaires en fonction du projet (source INSERM)

Autre modification importante

La loi Jardé a également entraîné des changements dans la vigilance. La vigilance regroupe maintenant deux notions : les évènements indésirables graves inattendus et depuis la loi Jardé, les « faits nouveaux » qui sont définis par « toute nouvelle donnée pouvant conduire à une réévaluation du rapport des bénéfices et des risques de la recherche ou du produit objet de la recherche, à des modifications dans l’utilisation de ce produit, dans la conduite de la recherche, ou des documents relatifs à la recherche, ou à suspendre ou interrompre ou modifier le protocole de la recherche ou des recherches similaires » [4].  Avant l’application de la loi, seules les recherches de catégorie 1 étaient concernées par la vigilance. Elle s’étend maintenant aux recherches de catégorie 2.

Pour conclure, la loi Jardé a entraîné de nombreuses modifications afin d’encadrer au mieux les différentes recherches. Elle permet ainsi d’assurer une meilleure protection des personnes participant aux diverses études avec des catégories plus claires et un renforcement de la vigilance et des démarches à réaliser. Cependant le cadre législatif et réglementaire français reste incomplet car la loi ne s’applique qu’aux recherches ayant pour finalité « le développement des connaissances biologiques ou médicales ». Ainsi, de nombreuses recherches rencontrent encore des problématiques éthiques [3].

Bibliographie

[1]       C. Rat et al., « Encadrement réglementaire des recherches en médecine générale », no 135, p. 327‑34, sept. 2017.

[2]       M. Vanseymortier, J. Thery, et N. Penel, « Evolution du cadre réglementaire de la recherche clinique », no 4, avr. 2019.

[3]       M. De Fallois, A. Jouannin, et M.-F. Mamzer-Bruneel, « Les limites de l’approche fondée sur le risque de la loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine, dite « loi Jardé »: Lecture critique des arrêtés du 12 avril 2018 », in Médecine & Droit, Elsevier Masson., vol. 2019, Paris, 2019, p. 118‑129.

[4]       C. Levy, A. Rybak, R. Cohen, et C. Jung, « La loi Jarde , un nouvel encadrement legislatif pour une simplification de la recherche clinique ? », in Archives de Pédiatrie, Elsevier Masson., 2017, p. 571‑577.

[5]       A. S. Ginon et J. F. Laigneau, « La réforme des recherches biomédicales : simplification ou nouvelles complexités ? », 2017.

Le Recours à l’Aide Médicale d’Etat des personnes en situation irrégulière en France : premiers enseignements de l’enquête Premiers pas

Le 27 novembre, l’équipe de l’IRDES1 (Institut de Recherche en Economie de la Santé) a présenté les premiers résultats de l’enquête Premiers pas qui visait à étudier le parcours d’accès aux droits et de recours aux soins des étrangers en situation irrégulière en France y résidant de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. Dans cet article, nous rapportons2 leurs premiers enseignements de cette enquête inédite.

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Pour réduire les risques de psychose, améliorons les conditions d’accueil des migrants – Tribune au « Monde »

« Seule l’amélioration des conditions d’accueil, c’est-à-dire l’accès rapide à un statut administratif, un logement stable, des cours de langue, une formation et un emploi, offre l’espoir de diminuer le risque de psychose chez des migrants » indiquent dans une tribune au « Monde » deux chercheuses, Andrea Tortelli, psychiatre au GHU Paris et Maria Melchior, épidémiologiste à l’Inserm. Elles rappellent que bien que « le risque de troubles psychiatriques est deux à trois fois plus élevé chez les migrants que dans le reste de la population […] les migrants sont plus souvent hospitalisés que soignés en ambulatoire, ce qui indique une prise en charge dans un état de crise. Ils ont également une probabilité plus élevée d’être hospitalisés sous contrainte. Les personnes migrantes soignées en psychiatrie publique sont quatre fois plus souvent sans abri, n’ont pas de ressources économiques et sont huit fois plus souvent dans une situation d’absence de droits à la sécurité sociale.

Article issu d’une Tribune au Monde à lire en entier ici

Dépression du postpartum : les pères aussi sont concernés … et pourtant trop souvent oubliés

Le fait qu’une mère ayant récemment accouché, puisse faire face à une dépression est bien relaté dans la littérature scientifique et connu du grand public. Il est estimé qu’entre 5 et 25% des mères souffrent de dépression postpartum. Les conséquences d’une dépression postpartum sur les relations mère-enfant et sur le développement de l’enfant à court, moyen et long terme ont largement été étudiées. Depuis une vingtaine d’années, quelques études majoritairement anglo-saxonnes et scandinaves, tendent à montrer que les pères  peuvent aussi être affectés par une dépression après la naissance de leur enfant. Cette dépression affecte le développement cognitif, émotionnel et comportemental de l’enfant, indépendamment des symptômes dépressifs maternels.

Une définition de la dépression postpartum

La dépression postpartum (DPP) est une dépression mineure ou majeure survenant dans l’année suivant l’accouchement. Il s’agit de la complication postnatale la plus courante, qui touche entre 5 et 25% des mères et 7 et 10% des pères. (1,2) Dans la cinquième et dernière édition du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), (3) le manuel de référence pour le diagnostic des troubles mentaux, édité par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA), la DPP ne dispose pas d’un diagnostic différent de celui de la dépression. Selon les critères du DSM V, pour qu’il y ait dépression, au moins cinq symptômes parmi les neuf suivants doivent être rencontrés: i) une humeur dépressive; ii) une perte d’intérêt ou de plaisir; iii) une variation de poids et/ou de l’appétit significative en l’absence d’un régime; iv) des troubles du sommeil; v) une agitation ou un ralentissement psychomoteur; vi) une fatigue ou une perte d’énergie; vii) un sentiment de dévalorisation de soi ou une culpabilité excessive; viii) des difficultés à réfléchir et/ou à se concentrer; ix) des pensées morbides ou suicidaires. (3) Ces symptômes doivent être présents pendant une période de deux semaines consécutives et en dehors d’une condition médicale particulière, un abus de substances ou un évènement de vie négatif (tel un décès).

D’une maladie causée par des déséquilibres internes féminins à une maladie multifactorielle qui pourrait concerner les pères

Les troubles de la santé mentale en période périnatale, sont évoqués dès l’antiquité chez les femmes par Hippocrate. (4)  Cependant, il faut attendre le XIXème siècle et Louis-Victor Marcé, (5) qui dans une revue des savoirs de son époque évoque le fait que la dépression en période périnatale pourrait être une maladie multifactorielle dont les causes incluent l’environnement social et non plus seulement un déséquilibre interne des humeurs ou de l’utérus, affectant la circulation du lait au sein du corps maternel. De ce fait, pourquoi les pères ne pourraient-ils pas souffrir de DPP eux-aussi ? Cette question n’a cependant pas été évoquée par les scientifiques du XIXème siècle.

Des pères souffrant de dépression en période postnatale … un phénomène qui n’est pas rare

Au XXème siècle, malgré une littérature florissante concernant la dépression maternelle en période périnatale et ses conséquences sur la relation mère-enfant et le développement de l’enfant, seuls quelques travaux (dont ceux de Paul Ramchandani (6) par exemple) s’intéressent à la dépression des pères en période périnatale et son impact sur le développement de l’enfant. Une méta-analyse conduite par Emily Cameron et ses collègues,  incluant 41 480 participants, 74 études conduites entre 1980 et 2015, estime que la prévalence de la DPP chez les pères est de 8.4% (1). Certaines études ont montré que la prévalence de la DPP paternelle augmentait du cours de la grossesse jusqu’à la période du postpartum, avec un pic de prévalence de DPP plus tardif chez les pères que les mères. (7) Cependant, ces observations sont tirées d’études avec des populations hétérogènes et différentes manières d’évaluer les symptômes dépressifs des pères. A ce jour, aucune étude n’a évalué les symptômes dépressifs des pères de manière répétée pendant la grossesse et plusieurs fois après la naissance de l’enfant.

Les facteurs associés à la DPP paternelle 

Les facteurs associés à la DPP paternelle incluent, des facteurs psychosociaux tels qu’une grossesse non désirée, des antécédents de dépression, le fait d’avoir une conjointe déprimée, le fait d’être sans emploi, les disputes au sein du couple et un manque de soutien social et des facteurs biologiques tels qu’un niveau de cortisol élevé du au stress pendant la grossesse ou des niveaux bas mais aussi élevés de testostérone. (7)

Des conséquences sur le développement de l’enfant à court mais aussi à long terme 

Une revue systématique de la littérature conduite par Tiffany Field, en 2018, reporte des conséquences négatives quant à l’éducation des enfants (relation père-enfant moins positive, davantage de maltraitance, moins bonne gestion du sommeil de l’enfant) (7,8)  et quant au développement à différents âges des enfants de pères déprimés pendant la période périnatale. En effet, ces enfants ont tendance à présenter, comme les enfants des mères déprimées, davantage de troubles externalisés  (hyperactivité, problèmes de comportement, irritabilité) et internalisés (problèmes émotionnels) que les enfants des pères non déprimés en période postnatale. (9)

Un besoin d’outils adaptés pour diagnostiquer la DPP paternelle ?

La dépression des pères pendant la grossesse ou après la naissance de l’enfant n’est pas systématiquement dépistée. Les symptômes dépressifs peuvent être évalués à partir de questionnaires tels que l’Edinburgh Postnatal Depression Scale, qui est une échelle permettant de relever la fréquence de symptômes caractérisant une dépression postnatale durant les quinze jours précédant l’enquête. Cette échelle a été validée auprès des pères. Cependant, des auteurs ont critiqué l’usage seul de ce type de questionnaires auprès des pères du fait qu’ils aient été conçus pour les mères et qu’ils ne couvrent pas une partie des symptômes d’une DPP paternelle. En effet, les pères pourraient exprimer leur état dépressif par des symptômes davantage externalisés (tel que l’abus de substances, des comportements violents) qui ne sont pas pris en compte dans les échelles traditionnelles mesurant la DPP. De ce fait, plusieurs auteurs suggèrent de combiner des outils existants pour mieux couvrir les symptômes de la DPP chez les pères (10).

Pour conclure, la dépression paternelle en période périnatale reste sous étudiée et trop peu reconnue, en France mais aussi dans la plupart des pays Occidentaux. Les pères devraient bénéficier de davantage de moments où ils pourraient échanger avec d’autres futurs pères mais aussi avec des professionnels de santé afin d’apprendre à reconnaître les symptômes d’une dépression postpartum et de pouvoir y faire face.

Références

1. Cameron EE, Sedov ID, Tomfohr-Madsen LM. Prevalence of paternal depression in pregnancy and the postpartum: An updated meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016 Dec 1;206(Supplement C):189–203.

2.  Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, Lohr KN, Swinson T, Gartlehner G, et al. Perinatal depression: Prevalence, screening accuracy, and screening outcomes: Summary. 2005;

3.  DSM-5 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Arlington: American Psychiatric Publishing. 2013;

4.  Littré E. Œuvres complètes. Vol. 10. JB Baillière; 1861.

5.   Marcé LV. Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices: et considérations médico-légales qui se rattachent à ce sujet. Baillière; 1858.

6.   Ramchandani P, Stein A, Evans J, O’Connor TG. Paternal depression in the postnatal period and child development: a prospective population study. The Lancet. 2005 Jun 25;365(9478):2201–5.

7.   Field T. Paternal Prenatal, Perinatal and Postpartum Depression: A Narrative Review. J Anxiety Depress. 2018;1(1):102.

8.   Sethna V, Perry E, Domoney J, Iles J, Psychogiou L, Rowbotham NEL, et al. Father–child interactions at 3 months and 24 months: contributions to children’s cognitive development at 24 months. Infant Ment Health J. 2017 May 1;38(3):378–90.

9. Barker B, Iles JE, Ramchandani PG. Fathers, fathering and child psychopathology. Current Opinion in Psychology. 2017 Jun;15:87–92.

10.  Psouni E, Agebjörn J, Linder H. Symptoms of depression in Swedish fathers in the postnatal period and development of a screening tool. Scandinavian journal of psychology. 2017;58(6):485–96.

Les inégalités sociales de santé ne sont pas seulement une affaire de comportement individuel. L’exemple du cancer du poumon chez les hommes

Les personnes ayant une situation sociale défavorisée ont plus de risque d’avoir une moins bonne santé. De nombreuses études ont montré que cette situation s’expliquait en partie par des comportements individuels moins favorables à la santé (consommations de tabac et d’alcool plus élevées, plus de surpoids et d’obésité, activité physique moins importante, consommation de fruits et de légumes plus faible, etc.). Toutefois des facteurs ne relevant pas des comportements individuels tels que les conditions de travail contribuent aussi de façon importante à ces inégalités de santé. Nous allons illustrer cette question avec l’exemple du cancer du poumon chez les hommes.

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