Le modèle de la réduction des risques : une avancée idéologique toujours en marche.

Les pratiques liées à l’injection par seringue (héroïne, cocaïne etc.) sont très propices à la transmission du virus de l’hépatite C (VHC) et du VIH. La répression absolue des drogues ne faisant pas ses preuves (dans le cadre de la loi du 31 décembre 1970 par exemple), le ministère de la santé a adopté une stratégie innovante appelée la « réduction des risques » (RDR).

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Podcast RFI « Trois ans après les attentats de Charlie » : quelle prise en charge possible après un tel traumatisme ?

Voici l’extrait de l’intervention de Stéphanie Vandentorren à propos des attentats de janvier 2015, dans l’émission Priorité Santé de la radio RFI.

« Les attentats de Charlie Hebdo et de l’Hyper Cacher, la fusillade de Montrouge et la prise d’otages à Dammartin-en-Goële se sont déroulés du 7 au 9 janvier 2015. Ces événements ont plongé la France dans la peur. Trois ans après, quelle trace ces attentats ont-ils laissée sur la population ? Comment vivre sous la menace ? Quelle prise en charge possible après un tel traumatisme ? »

Pour écouter, cliquez ici

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Sont intervenus également dans cette émission :

– Pr Thierry Baubet, professeur de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université Paris 13, chef du service de Psychopathologie à l’Hôpital Avicenne à Bobigny, et responsable de la Cellule d’Urgence Médico-Psychologique de Seine-Saint-Denis en région parisienne
– Dr Anissa Bouasker, psychiatre à l’Hôpital psychiatrique Razi à Tunis, en Tunisie, elle assure une consultation de psycho trauma à l’hôpital. A coordonné la cellule d’assistance psychologique, lors des attentats du Bardo qui ont eu lieu le 18 mars 2015. Membre fondateur et membre du Conseil scientifique de l’Institut Nebras, Institut tunisien de réhabilitation des survivants de la torture.

Grandir sans chez-soi : un impact important sur le développement, la santé physique et mentale de l’enfant

Pour les enfants, grandir sans chez soi peut avoir de sérieuses répercussions sur le développement physique, émotionnel, cognitif, ou social et se poursuivre jusqu’à l’âge adulte. Nous discutons ici les résultats d’une enquête sur la santé des enfants sans logement menée en Île-de-France en 2013.

L’intensité et la durée des conditions de vie précaires des personnes sans-domicile posent particulièrement question chez les enfants du fait de répercussions sur le plan sanitaire encore plus importantes que chez les adultes [1]. Les études anglo-saxonnes signalent en particulier une morbidité élevée chez ces enfants. Les retards de développement ont été constatés chez la plupart des enfants sans-logement, avec des prévalences plus fortes qu’en population générale [2].

Certains groupes d’enfants paraissent particulièrement vulnérables, tels que les enfants ayant été exposés à des violences intrafamiliales, ou ayant vécu dans un isolement relationnel ou encore ayant une mère souffrant d’un trouble mental ou d’addictions.

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Ces constats sont d’autant plus inquiétants que le nombre de familles sans-domicile a fortement augmenté ces 10 dernières années dans les grandes métropoles européennes, y compris en France et notamment en Île-de-France [3]. Malgré la part croissante de cette population, les caractéristiques de ces familles sans-domicile demeurent peu connues en France, où cette population est souvent exclue des enquêtes épidémiologiques menées en population générale et peu représentée dans les rares enquêtes menées auprès des personnes sans domicile, qui concernent plutôt les adultes seuls.

L’Observatoire du Samusocial de Paris a mené de janvier à mai 2013 l’étude ENFAMS (ENfants et FAMilles Sans logement) dont l’un des objectifs était de décrire les caractéristiques et les conditions de vie et de santé des familles sans logement hébergées en hôtel social, en centre d’hébergement d’urgence (CHU), de réinsertion sociale (CHRS) ou pour demandeurs d’asile (Cada) [4]. Nous présentons ici quelques résultats de cette étude.

Un retard de développement très fréquent 

Le développement des enfants et leurs comportements adaptatifs ont ainsi été évalués dans l’étude ENFAMS chez les moins de 6 ans. Cette étude a révélé une forte prévalence de retards de développement chez ces enfants (80,9%), à l’instar des études Nord-américaines [5]. Même dans cette population au dénuement extrême, des sous-groupes plus vulnérables ont pu être mis en évidence. En effet, la présence d’un retard de développement était plus importante chez les enfants dont les parents avaient un niveau d’étude faible, chez les enfants plus âgés*[1], chez les enfants nés dans un autre pays que la France, chez ceux qui avaient un faible poids à la naissance, et chez ceux ayant été hospitalisés au cours de l’année.

On retrouve ces résultats dans la littérature où, la pauvreté, le défaut de recours aux soins et le stress parental sont connus pour être associés au retard de développement chez les enfants sans domicile suggérant par là des effets cumulatifs [6].

Une santé mentale inquiétante

Sur le plan de la santé mentale, les difficultés émotionnelles et de comportement des enfants âgés de 4 à 13 ans ont été évaluées par le «Strengths and Difficulties Questionnaire». L’étude a montré que les enfants sans-logement étaient plus nombreux à avoir des difficultés émotionnelles et de comportements que les enfants de la population générale en France. La présence de difficultés chez ces enfants était différente selon le pays de naissance des parents. Ces difficultés étaient plus présentes lorsque les enfants étaient en mauvaise santé, en surpoids, ou avaient un sommeil de mauvaise qualité ainsi que chez les enfants qui n’aimaient pas leur hébergement ou étaient victimes de moqueries (notamment à l’école). Cette tendance était également observée lorsque les parents avaient connu une forte mobilité résidentielle, et lorsqu’il existait un risque suicidaire chez les mères [7].

Les enfants grandissant sans logement ont de hauts niveaux de difficultés psychologiques, qui sont également retrouvés dans la littérature et qui augmentent leur risque de mauvaise santé mentale et de faible niveau scolaire à long terme.

Santé nutritionnelle : 40% sont anémiés et 61% souffrent d’insécurité alimentaire

L’anémie a été détectée chez 39,9% des enfants dont 22,3% qui avaient une anémie modérée à sévère. L’étude a montré que les enfants étaient plus souvent anémiés lorsque les mères l’étaient également [8].

Chez les enfants de moins de 5 ans, l’anémie était également plus fréquente lorsque les enfants étaient en situation d’insécurité alimentaire et lorsque les parents avaient un revenu mensuel faible et/ou n’avaient pas de cuisine dans le lieu d’hébergement.

Dans le groupe des enfants âgés de 6 à 12 ans, l’anémie était davantage présente chez les plus âgés. Ils étaient également plus nombreux à être anémiés lorsque le ménage était en insécurité alimentaire.

La forte insécurité alimentaire dont souffrent ces familles a des conséquences directes sur la santé nutritionnelle des enfants. Chez ces enfants, l’anémie nuit au développement cognitif, mental et psychomoteur ; elle affecte également la croissance, endommage le système immunitaire et modifie leur métabolisme.

De nombreux problèmes respiratoires

Les conditions de logement ont également un impact directement mesurable sur la santé respiratoire. Dans l’étude ENFAMS, 19,6% des enfants avaient des symptômes évocateurs d’asthme dans l’année écoulée [9]. L’étude montrait (après prise en compte de l’âge, du sexe et de la région de naissance[2]) que les enfants ayant de l’asthme avaient une plus mauvaise santé physique, un taux de dermatite atopique plus important et des parents avec un revenu mensuel faible. La présence de moisissures dans le logement a également été identifiée comme facteur de risque (à la limite de la significativité statistique).

Quelques conclusions

L’impact des  conditions de vie sur ces indicateurs de santé est indéniable ; notamment sur le développement et la santé mentale, mais aussi en ce qui concerne l’impact de la nutrition sur l’insécurité alimentaire et l’anémie, ou la qualité du logement sur la santé respiratoire. L’impact des conditions de vie – voire même du revenu y compris dans ces populations au dénuement extrême – suggèrent donc un continuum dans les facteurs de risque sociaux y compris en population générale.

Ces résultats sont d’autant plus alarmants que les effets du sans-abrisme sur le développement des enfants se font davantage et plus longuement sentir chez les plus petits. Or, si ces effets apparaissent réversibles, ils ne le sont pas quand persiste un maintien dans un isolement relationnel, une promiscuité et une instabilité résidentielle forte; conditions que nous avons mis en évidence dans cette étude, et auxquelles nous sommes désormais confrontées en France.

 

Notes

[1] La diminution des scores avec l’âge pourrait être due à l’effet cumulatif d’un environnement défavorable et du besoin d’une plus grande stimulation cognitive avec l’âge.

[2] Les enfants nés en dehors de l’Union européenne étant moins fréquemment atteints d’asthme

Références

[1] Shinn M, Schteingart JS, Williams NC, et al. Long-term associations of homelessness with children’s well-being. Am Behav Sci 2008;51:789–809.

[2] Buckner JC. Understanding the impact of homelessness on children challenges and future research directions. Am Behav Sci 2008;51:721–36.

[3] FEANTSA. Changing Faces: Homelessness Among Children, Families and Young People. Homeless in Europe [Internet], 2010. Available at: http://www.feantsa.org/spip.php?action=acceder_document&arg=337&cle=720c8a1da14-daad5ddb4f1b9e8f9811ecf6b2932&file=pdf%2Fhomeless_in_europe_autumn2010_en_final.pdf.pdf

[4] Vandentorren S, Le Méner E, Oppenchaim N, Arnaud A, Jangal C, Caum C, et al. Characteristics and health of homeless families: the ENFAMS survey in the Paris region, France 2013. Eur J Public Health 2015, doi: 10.1093/eurpub/ckv187

[5] Darbeda S, Falissard B, Orry M, Barry C, Melchior M, Chauvin P, Vandentorren S. Adaptive behavior of sheltered homeless children in the Paris region, France, in 2013: results of the ENFAMS survey. Am J Public Health (in press)

[6] Duncan GJ, Magnuson K, Votruba-Drzal E. Boosting family income to promote child development. Future Child. 2014;24(1):99-120.

[7] Roze M, Vandentorren S, Vuillermoz C, Chauvin P, Melchior M. Emotional and behavioral difficulties in children growing up homeless in Paris. Results of the ENFAMS survey. European Psychiatry 38 (2016) 51–60

[8] Arnaud A, Lioret S, Vandentorren S, Le Strat Y. Anaemia and associated factors in homeless children in the Paris region: the ENFAMS survey. Eur J P Health 2017 (in press)

[9] Lefeuvre D, Delmas M-C, Marguet C,Chauvin P, Vandentorren S (2016) Asthma-Like Symptoms in Homeless Children in the Greater Paris Area in 2013: Prevalence, Associated Factors and Utilization of Healthcare Services in the ENFAMS Survey. PLoS ONE 11(4): e0153872. doi:10.1371/journal.pone.0153872

Les causes de décès des personnes sans-domicile en France

Chaque hiver, la situation des personnes sans-domicile mobilise l’opinion publique à cause des températures basses. Pourtant, le froid n’est pas la première cause de mortalité des personnes sans-domicile. Nous discutons ici les résultats d’une étude du CépiDc-Inserm sur la mortalité des sans-domicile.

L’absence de logement constitue à lui seul un facteur de risque de mortalité précoce (avant 65 ans) [1]. Des études, principalement nord-américaines, indiquent, depuis les années 1980, un taux de mortalité entre 2 à 13 fois supérieur chez les sans-domicile par rapport à la population générale. Les causes de décès identifiées dans ces études différent d’une étude à l’autre mais les maladies cardio-vasculaires, les morts accidentelles, les homicides et les suicides sont fréquemment désignés comme causes principales.

En France, le CépiDc-Inserm (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) a conduit pour la première fois une étude visant à décrire la mortalité au sein des personnes sans-domicile [2,3] à partir des données collectées par le Collectif Les Morts de la Rue entre 2008 et 2010.

Une mortalité hivernale semblable à celle en population générale

Sur la période étudiée (2008-2010), cette étude montrait que la mortalité des personnes sans-domicile était légèrement plus élevée en hiver (30%) et à l’automne (28%) qu’au printemps (22%) et qu’en été (20%) [i].

Cependant ce constat était le même qu’en population générale avec respectivement en hiver, printemps, été, automne, les proportions suivantes : 28%, 24%, 23% et 25%.

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Cette étude indiquait également que la différence de mortalité selon la saison dépendait du lieu de décès chez les personnes sans-domicile :

  • pour les décès survenus à l’hôpital : il n’y avait pas de hausse de la mortalité en hiver.
  • pour les décès survenus dans un lieu public ou dans un logement : il y avait une mortalité plus importante en automne et en hiver.

Pour autant, cette différence ne serait (au moins en partie) que le reflet de l’intensification de la remontée d’information : il y aurait davantage de décès de personnes sans-domicile rapportés en hiver pour les décès survenus dans l’espace publique. C’est ce que Julien Damon appelait le « cycle de compassion hivernale » : à chaque hiver on assiste à une augmentation de la mobilisation médiatique à l’égard des personnes sans-domicile [4].

Les morts violentes constituent la principale cause de décès

Les causes principales de décès estimées sur cette période étaient les morts violentes (29%), les cancers (21%), les maladies cardio-vasculaires (14%), les troubles du comportement et de la santé mentale (10%), les maladies du système digestif (8%), les maladies du système respiratoires (3%), les maladies du système nerveux (3%), et les maladies infectieuses ou parasitaires (2%) tandis que 5% des causes de décès étaient mal définies ou inconnues.

Les causes de décès des personnes sans-domicile dans cette étude française étaient différentes de celles des études nord-américaines : les décès par cancer y étaient plus fréquents tandis que les homicides et les suicides étaient beaucoup plus fréquents en Amérique du Nord. Ces différences étaient certainement tributaires du contexte social de chaque pays (violences, port d’arme autorisé aux Etats-Unis).

Les décès liés aux troubles mentaux et aux troubles du comportement étaient plus élevés chez les personnes sans-domicile qu’en population générale. Ce résultat fait résonnance à ceux de l’étude SAMENTA – étude sur la santé mentale des personnes sans-domicile en Île-de-France [5], qui avait montré qu’un tiers de cette population souffrait de troubles psychiatriques.

Enfin, ce travail a montré que, bien que la proportion des décès liés au froid chez les sans-domicile soit 6,4 fois plus élevée qu’en population générale, elle n’était que de 4%. Ce résultat est semblable à ceux des études américaines sur la mortalité liée à l’hypothermie .

Une mobilisation politique trop exclusivement hivernale

La mobilisation des décideurs politiques est encore trop axée sur la saison hivernale. Par exemple, on peut le lire sur le site du Ministère de la cohésion du territoire (ministère du logement), que depuis le 1er novembre 2017 et jusqu’au 31 mars, un plan hivernal a été mis en place[ii]. Pourtant, les problèmes de santé des personnes sans domicile ne s’arrêtent pas, eux, au 31 mars. Même si le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale 2013-2017 avait recommandé pour 2016-2017 la pérennisation de quelques places d’hébergement (2300) à la fin de la trêve hivernale, c’est bien tout au long de l’année que ces personnes doivent être mises à l’abri [7].

Références

  1. Feodor Nilsson S, Laursen TM, Hjorthøj C, Nordentoft M. Homelessness as a predictor of mortality: an 11-year register-based cohort study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 9 nov 2017;
  2. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Moreno-Betancur M, et al. Mortality among homeless people in France, 2008-10. Eur J Public Health. 2016;26(6):1028‑33.
  3. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Vazifeh L, et al. Estimating the number of homeless deaths in France, 2008–2010. BMC Public Health. 2014;14(1):690.
  4. Damon J. La question sdf au prisme des médias. Espac Sociétés. 2004;(116‑117):93‑110.
  5. Laporte A, Le Méner E, Détrez M, Douay C, Le Strat Y, Vandentorren S. La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel en Île-de-France : l’enquête Samenta de 2009. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(36‑37):693‑7.
  6. Henwood BF, Byrne T, Scriber B. Examining mortality among formerly homeless adults enrolled in Housing First: An observational study. BMC Public Health. 4 déc 2015;15:1209.
  7. CNLE. Dossier de Presse. Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. [Internet]. 2016. Disponible sur: http://www.cnle.gouv.fr/plan-pluriannuel-contre-la.html

[i] Nous n’avons pas stratifié ces analyses selon le sexe car les personnes décédées étaient très majoritairement de sexe masculin (92%).

[ii] http://www.cohesion-territoires.gouv.fr/le-gouvernement-reunit-les-associations-en-preparation-de-la-periode-hivernale-2017-2018

L’arrêt du tabac chez les adultes en France: de fortes inégalités sociales. Résultats de l’étude représentative « DePICT »

En ce « Moi(s) sans Tabac » lancé depuis 2016 par Santé Publique France, il est utile de faire un point sur le tabagisme et plus particulièrement sur les inégalités sociales face à l’arrêt du tabac chez les adultes en France.

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Chaque année, environ un tiers des fumeurs et fumeuses essaient d’arrêter de fumer,[1] sans succès pour une bonne partie d’entre eux-elles. Ainsi, le niveau de tabagisme en France est stable depuis l’année 2000,[2] et parmi les plus élevés dans les pays occidentaux.

L’arrêt de tabac est un processus qui pourrait se conceptualiser en 2 étapes : 1) tentative d’arrêt et 2) réussite ou maintien de l’abstinence.

L’étude des facteurs facilitant ou empêchant chacune de ces étapes est importante pour optimiser les campagnes anti-tabac, qui doivent cibler la motivation à l’arrêt mais aussi la prévention de la rechute. Nous avons ainsi examiné les facteurs qui distinguent chacune des étapes du processus de l’arrêt de tabac grâce aux données de l’enquête téléphonique nationale Française ‘DEPICT’ (Description des Perceptions, Images, et Comportements liés au Tabagisme) qui a recruté entre août et novembre 2016, 2,110 fumeur-se-s et ex-fumeur-se-s âgé-e-s de 18 à 64 ans.

Les participant-e-s ont été classés en 3 groupes: a) les fumeur-se-s qui n’ont jamais tenté d’arrêter de fumer, b) les fumeur-se-s qui ont tenté d’arrêter de fumer au moins une fois, et c) les ex-fumeur-se-s qui ont arrêté de fumer depuis au moins 3 mois.

Nos analyses statistiques ont montré que les fumeur-se-s qui ont tenté d’arrêter mais n’ont pas réussi leur sevrage et les ex-fumeur-se-s ont certaines caractéristiques communes en regards aux fumeur-se-s n’ayant jamais tenté d’arrêter de fumer. En effet, ces personnes sont particulièrement susceptibles de consommer du cannabis, d’avoir plus de 24 ans, de ne pas être sur le marché du travail, et d’être une femme.

De plus, par rapport aux fumeur-se-s, les ex-fumeur-se-s sont moins nombreux-ses à utiliser la cigarette électronique, à vivre avec un-e fumeur-se, ont davantage peur des conséquences du tabagisme, sont davantage en bonne santé, et sont plus nombreux-ses à avoir un diplôme universitaire.

Comment aider les fumeur-se-s qui tentent d’arrêter de fumer à y parvenir ?

Nos résultats montrent que l’utilisation du cannabis est un obstacle à l’arrêt du tabac et doit être mieux prise en considération, voire systématiquement renseignée par les acteurs de santé dans l’accompagnement de sevrage tabagique.[3]

Les résultats soulignent aussi le gradient social vis-à-vis de l’arrêt du tabac : les personnes ayant un faible niveau socio-économique ont une moindre probabilité d’arrêter de fumer par rapport aux personnes qui ont une situation plus favorisée. Ce phénomène peut expliquer en partie les disparités dans les taux de tabagisme entre différents groupes socio-économiques.[4]  En effet, en 2016 en France, la prévalence du tabagisme quotidien était ainsi presque 2 fois plus importante parmi les personnes sans diplôme par rapport à celles qui avaient un diplôme supérieur au Baccalauréat. [2]

Par ailleurs, dans notre étude, les femmes avaient plus souvent tenté d’arrêter de fumer par rapport hommes. En effet, les femmes sont plus souvent incitées à arrêter de fumer au moment d’une grossesse ou même lors de la période de préconception – même si souvent cet arrêt du tabac n’est pas durable surtout si leur conjoint fume également.[5]

Pour conclure, les interventions de promotion de l’arrêt du tabac doivent prendre en considération les facteurs liés au désir d’arrêt mais aussi au sevrage réussi et cibler de façon prioritaire les personnes les moins favorisées.[6] La question de l’impact d’interventions universelles (comme l’introduction des paquets de tabac neutres ou de l’augmentation des prix) sur les taux d’arrêt du tabagisme et les inégalités sociales dans ce domaine reste ouverte. Nous avons prévu de traiter prochainement de cette question à partir des données de la seconde vague de l’étude DePICT, actuellement en cours de recueil.

Références

[1]       Fidler JA, West R. Self-perceived smoking motives and their correlates in a general population sample. Nicotine Tob Res 2009;11:1182–8. doi:10.1093/ntr/ntp120.

[2]       Pasquereau A, Gautier A, Andler R, Guignard R, Richard J-B, Nguyen-Tha V. Tabac et e-cigarette en France : niveaux d’usage d’après les premiers résultats. BEH 2017.

[3]       Khati I, Menvielle G, Chollet A, Younès N, Metadieu B, Melchior M. What distinguishes successful from unsuccessful tobacco smoking cessation? Data from a study of young adults (TEMPO). Prev Med Rep 2015;2:679–85. doi:10.1016/j.pmedr.2015.08.006.

[4]       Peretti-Watel P, Fressard L, Bocquier A, Verger P. Perceptions of cancer risk factors and socioeconomic status. A French study. Prev Med Rep 2016;3:171–6. doi:10.1016/j.pmedr.2016.01.008.

[5]       El-Khoury F, Sutter-Dallay A-L, Van Der Waerden J, Surkan P, Martins S, Keyes K, et al. Factors predicting smoking trajectories during the perinatal period: the nationally representative French ELFE birth cohort study. Eur Addict Res 2017.

[6]       Bryant J, Bonevski B, Paul C, McElduff P, Attia J. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of behavioural smoking cessation interventions in selected disadvantaged groups. Addiction 2011;106:1568–85. doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03467.x.

La santé mentale: un facteur à prendre en compte dans les stratégies mondiales de prévention des maladies chroniques

Le Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) n’inclus pas les troubles de la santé mentale, alors qu’ils représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée.

MentalHealth

Les maladies non-transmissibles (ou « maladies chroniques ») sont la principale cause de décès à travers le monde et sont responsables d’une part importante de la mortalité précoce.  Etant majoritairement « évitables », elles représentent une priorité mondiale des agendas de santé publique. En effet, des plans récents d’action mondiaux ciblent les facteurs de risque des maladies chroniques « majeures » telles que les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques, et le diabète. Par exemple, le « Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 » de l’OMS (plus communément appelé plan « 25 x 25 »), a pour but de réduire de 25 % le risque de décès prématuré imputable aux maladies chroniques d’ici 2025 en s’attaquant à sept facteurs de risque : le tabac, l’alcool, le manque d’activité physique, la consommation de sodium (sel), la pression artérielle, l’obésité et le diabète.1

Un défaut de ce plan a récemment été souligné par Stringhini et collaborateurs2 : ce plan d’action ne prenait pas en compte le statut socio-économique. Pourtant, les résultats empiriques de Stringhini et al. démontraient l’importance de prendre en compte le statut socioéconomique dans les stratégies de réduction de maladies non-transmissibles telles que le plan 25×25 de l’OMS.  Ils ont trouvé, entre autre, qu’un faible statut socio-économique est associé à une réduction moyenne de 2,1 années de l’espérance de vie entre 40 et 85 ans, alors que le nombre d’années de vie perdues associé aux facteurs de risques « conventionnels » était de 0.5 pour une consommation élevée d’alcool, de 0.7 pour l’obésité, de 1.6 pour l’hypertension, de 2.4 pour l’inactivité physique, de 3.9 pour le diabète et de 4.8 pour le tabagisme.

Nous aimerions souligner le fait qu’il existe un deuxième facteur de risque qui devrait figurer dans une telle initiative : la santé mentale. Les problèmes de santé mentale, tels que la dépression, peuvent être considérés comme des maladies non-transmissibles3 et représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée dans les pays industrialisés ainsi que dans les pays à faibles et moyens revenus.4-6 Ils sont non seulement liés à un risque de mortalité précoce dû au suicide, mais aussi à la combinaison des troubles de santé mentale et des problèmes de santé physique, tels que les maladies cardiovasculaires et le cancer.4 En effet, de plus en plus de résultats scientifiques améliorent notre compréhension des liens complexes et bidirectionnels entre la santé mentale et les maladies non-transmissibles les plus fréquemment ciblées. Par exemple, nous savons que la dépression est associée à certains comportements (e.g. l’abus et la dépendance à l’alcool et au tabac, une alimentation moins saine, la sédentarité, etc.) qui augmentent le risque d’autres maladies non-transmissibles (obésité, maladies cardio-vasculaires etc.) et qu’il existe d’autres mécanismes (e.g. anormalités liées au système de réponse au stress) qui peuvent sous-tendre le lien entre la dépression et les problèmes de santé physique. La dépression peut également affecter négativement le traitement des autres maladies non-transmissibles.7 C’est pour de telles raisons que plusieurs chercheurs font appel à une approche coordonnée qui a pour but de prévenir simultanément les maladies mentales et les maladies non-transmissibles « classiques »,7,8 et d’inclure la santé mentale dans les stratégies mondiales de prévention.9

Malheureusement, le poids du risque de mortalité attribuable aux problèmes de santé mentale tels que la dépression reste sous-estimé dans les études comparant les facteurs de risque de la mortalité, tel que le « Global Burden of Disease Study». Whiteford et ses collègues expliquent que, dans le cas de décès lié à des troubles de la santé mentale ou d’abus de substances, il est très commun que la cause officielle de décès soit un problème de santé physique.5 Peut-être que la difficulté à estimer avec précision les années de vie perdues (AVP ou « Years of Life Lost (YLL) ») dues aux problèmes de santé mentale et d’abus de substances contribue à l’exclusion des facteurs de risque tels que la dépression dans des stratégies visant la prévention de la mortalité prématurée due aux maladies non-transmissibles.

Cependant, la répercussion des problèmes de santé mentale et l’abus des substances est plus évidente quand ceux-ci sont mesurés par le nombre d’années vécues  avec une incapacité (AVCI ou « Years Living with a Disability (YLD) »). En effet, les problèmes de santé mentale peuvent avoir des conséquences considérables sur la qualité de vie et le statut socioéconomique des individus et leur famille. Mondialement, ils représentent la première cause de AVCI « ou YLD », (en grande partie attribuable à la dépression).5,8

Face à ce constat et malgré les plans d’actions existants relatifs à la santé mentale,10 il est impératif d’inclure la prévention et le traitement précoce des problèmes de santé mentale, tels que la dépression, dans les plans d’actions visant à réduire le fléau des maladies non-transmissibles.

La complexité du problème a contribué à exclure les troubles de la santé mentale des stratégies de prises en charge des maladies non transmissibles. Il est important de ne pas perpétuer cette disparité et que la santé mentale soit prise en compte – en plus des facteurs socioéconomiques – dans les stratégies mondiales visant les facteurs de risque des maladies non-transmissibles.

Laura Pryor, Marine Azevedo Da Silva, Maria Melchior

Glossaire:11

Années de vie perdues (AVP) (ou Years of Life Lost (YLL) en anglais) : les années de vie perdues à cause de la mortalité « prématurée ».

Les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) (ou Disability-Adjusted Life Years (DALY) en anglais): une mesure du fardeau de la maladie qui quantifie non seulement la mortalité prématurée reliée aux diverses causes de décès, mais aussi l’écart entre l’état de santé fonctionnelle actuel d’une population et un idéal hypothétique que l’on souhaite atteindre.

Années vécues avec de l’incapacité (AVI) (ou Years Lost Due to Disability (YLD) en anglais) : années de vie en santé perdues en raison de temps passé dans un état de santé fonctionnelle qui n’est pas optimal et ce, à cause d’une maladie particulière.

Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) = Années vécues avec de l’incapacité (AVI) + Années de vie perdues (AVP).

Références

  1. WHO. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. Geneva: World Health Organization;2013.
  2. Stringhini S, Bovet P. Socioeconomic status and risk factors for non-communicable diseases in low-income and lower-middle-income countries. Lancet Glob Health. 2017;5(3):e230-e231.
  3. Ivbijaro G. Mental health as an NCD (non-communicable disease): the need to act. Mental health in family medicine. 2011;8(3):131-132.
  4. Lemogne C, Nabi H, Melchior M, et al. Mortality associated with depression as compared with other severe mental disorders: a 20-year follow-up study of the GAZEL cohort. J Psychiatr Res. 2013;47(7):851-857.
  5. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382(9904):1575-1586.
  6. Pratt LA, Druss BG, Manderscheid RW, Walker ER. Excess mortality due to depression and anxiety in the United States: results from a nationally representative survey. General hospital psychiatry. 2016;39:39-45.
  7. Ngo VK, Rubinstein A, Ganju V, et al. Grand challenges: Integrating mental health care into the non-communicable disease agenda. PLoS medicine. 2013;10(5):e1001443.
  8. Patel V, Chatterji S. Integrating Mental Health In Care For Noncommunicable Diseases: An Imperative For Person-Centered Care. Health affairs. 2015;34(9):1498-1505.
  9. Minas H, Tsutsumi A, Izutsu T, Goetzke K, Thornicroft G. Comprehensive SDG goal and targets for non-communicable diseases and mental health. International journal of mental health systems. 2015;9:12.
  10. WHO. Mental Health Action Plan 2013-2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2013.
  11. Martel S, Steensma C. Les années de vie corrigées de l’incapacité: un indicateur pour évaluer le fardeau de la maladie au Québec. Institut National de la Santé Publique;2012.

Inégalités sociales vis-à-vis de la santé mentale – que peut-on faire pendant l’enfance et l’adolescence pour briser le cercle vicieux?

Les circonstances socioéconomiques sont connues pour être associées à la santé mentale depuis les travaux menés par Edward Jarvis dans l’État du Massachusetts aux États-Unis en 1855, montrant que les personnes appartenant à des groupes sociaux défavorisés étaient surreprésentées parmi les personnes hospitalisées dans ce qui à l’époque était appelé les « asiles » (1).  Comme beaucoup de médecins et d’épidémiologistes de son époque, Jarvis a principalement attribué la relation entre la santé mentale et la pauvreté aux défauts innés des individus. Seul un «traitement moral» pouvait partiellement aider les personnes en situation défavorisée souffrant de troubles psychiques, mais les inégalités sociales dans ce domaine étaient jugées inévitables. Il s’ensuit que les inégalités sociales en matière de santé mentale seraient également inévitables. 160 ans plus tard, que sait-on de la relation entre la santé mentale et la position socio-économique?

 

Edward Jarvis (1803-1884)

JarvisInsanity and idiocy in Massachusetts

Des recherches menées ces dernières années montrent qu’au 21ème siècle, la position socio-économique – mesurée par les caractéristiques du quartier au sein duquel les personnes vivent, les caractéristiques de leur famille, ou leur propre situation – prédit encore la psychopathologie chez les enfants et les adolescents – qu’il s’agisse de difficultés émotionnelles (2-5), de problèmes de comportement ou de la consommation de substances psychoactives (4-6). Néanmoins, l’ampleur des inégalités sociales observées varie à la fois avec les mesures de la position socioéconomique et la psychopathologie. Si comme pour d’autres problèmes de santé il existe un gradient social, les personnes les plus pauvres, par exemple celles qui sont en situation de précarité alimentaire, ont des niveaux de troubles psychiatriques particulièrement élevés. D’autre part, la perception de la situation sociale semble plus fortement associée à la santé mentale que des mesures ‘objectives’ (niveau de diplôme, revenus). Enfin, les inégalités socioéconomiques semblent particulièrement prononcées en ce qui concerne les problèmes de comportement (symptômes d’hyperactivité/inattention, agressivité) que vis-à-vis des problèmes émotionnels (symptômes anxieux ou dépressifs).

Quels sont les mécanismes qui expliquent ces inégalités sociales?

Les troubles psychiatriques sont multifactoriels, et de nombreuses mécanismes contribuent à des niveaux élevés de symptômes chez les personnes les plus défavorisées, dont des circonstances familiales et de naissance difficiles – en particulier la présence d’un trouble psychiatrique chez les parents (7), des événements de vie négatifs et leur accumulation au fil du temps, qui peut créer un effet «d’érosion» psychologique (8, 9). Par ailleurs, chez les personnes issues des groupes sociaux défavorisés, le diagnostic de trouble psychiatrique pourrait être posé plus tardivement, c’est-à-dire à un moment où les difficultés sont déjà plus installées et potentiellement plus sévères (10). Plus récemment, le rôle des mécanismes épigénétiques a également été suggéré (11).

Les problèmes psychologiques peuvent également avoir un impact sur les résultats scolaires des jeunes ainsi que sur l’emploi et le risque ultérieur de délinquance (12-14), c’est-à-dire que les inégalités sociales dans ce domaine commencent tôt et se cristallisent au cours de la vie.

childmentalhealth

 Alors, existe-t-il un moyen de diminuer les inégalités sociales en santé mentale?

Une étude récente (15) suggère que des anomalies cérébrales spécifiques à l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peuvent aider à identifier les jeunes atteints de schizophrénie, si ces anomalies sont présentes avant la survenue de symptômes, alors de telles mesures neurologiques pourraient permettre un dépistage et une prise en charge précoces (16). Ce type d’intervention permettrait par ricochet de limiter l’impact socio-économique des troubles psychiatriques. En outre, les interventions contextuelles, en particulier celles qui visent le fonctionnement de la famille ou de l’école, ont le potentiel de développer les ressources des enfants et des adolescents et ont montré leur efficacité dans divers contextes socioéconomiques (17). Par ailleurs, un mode de garde ou une éducation précoce de qualité pourraient également contribué à diminuer les inégalités sociales de santé (projet Abecederian, Perry Preschool Project, https://soepidemio.com/2017/03/29/inegalites-dacces-aux-modes-de-garde-pendant-la-petite-enfance-en-france/#more-1354). Enfin, une étude menée par Costello et al. (18), dans les années 1990, parmi des jeunes vivant dans une réserve amérindienne, où certaines familles ont bénéficié de revenus supplémentaires après l’ouverture d’un casino sur leurs terres, a montré que la sortie de la pauvreté améliore considérablement la santé mentale ? des personnes. Cet effet persiste jusqu’à l’âge adulte (19) et s’étend au-delà de l’amélioration de la santé mentale à l’augmentation du niveau de scolarité (20). Il est intéressant de noter que dans cette étude un revenu supplémentaire reçu à l’âge adulte n’avait pas d’effet significatif sur la santé mentale, soulignant le rôle essentiel de l’enfance et de l’adolescence comme période clé pour la construction psychologique pour toute la vie. Ces résultats montrent que réduire les inégalités sociales en matière de santé mentale nécessite d’assurer des conditions de vie décentes à toutes les familles et à leurs enfants.

enfants

Références

1.Jarvis E. Insanity and Idiocy in Massachusetts. Report of the Commission on Lunacy. 1855. Boston, MA: Harvard University Press; 1971.

2.Hu N, Li J, Glauert RA, Taylor CL. Influence of exposure to perinatal risk factors and parental mental health related hospital admission on adolescent deliberate self-harm risk. European Child and Adolescent Psychiatry. 2017.

3.Melchior M, Chastang JF, Falissard B, Galera C, Tremblay RE, Cote SM, et al. Food insecurity and children’s mental health: a prospective birth cohort study. PloS one. 2012;7(12):e52615.

4.McLaughlin KA, Green JG, Alegria M, Jane Costello E, Gruber MJ, Sampson NA, et al. Food insecurity and mental disorders in a national sample of U.S. adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(12):1293-303.

5.McLaughlin KA, Costello EJ, Leblanc W, Sampson NA, Kessler RC. Socioeconomic status and adolescent mental disorders. American Journal of Public Health. 2012;102(9):1742-50.

6.Melchior M, Chastang J-F, Walburg V, Galéra Cd, Fombonne E. Family income and youths’ symptoms of depression and anxiety: a longitudinal study of the GAZEL Youth cohort. Depression and Anxiety. 2010;27(12):1095-103.

7.Galéra C, Côté SM, Bouvard MP, Pingault JB, Melchior M, Michel G, et al. Early risk factors for hyperactivity-impulsivity and inattention trajectories from age 17 months to 8 years. Archives of General Psychiatry. 2011;68(12):1267-75.

8.Melchior M, Touchette E, Prokofyeva E, Chollet A, Fombonne E, Elidemir G, et al. Negative events in childhood predict trajectories of internalizing symptoms up to young adulthood: an 18-year longitudinal study. PLoS One. 2014;9(12):e114526.

9.Geronimus AT. Deep integration: letting the epigenome out of the bottle without losing sight of the structural origins of population health. American Journal of Public Health. 2013;103 Suppl 1:S56-63.

10.Anderson KK, Fuhrer R, Malla AK. The pathways to mental health care of first-episode psychosis patients: a systematic review. Psychological Medicine. 2010;40(10):1585-97.

11.Beach SR, Lei MK, Brody GH, Kim S, Barton AW, Dogan MV, et al. Parenting, Socioeconomic Status Risk, and Later Young Adult Health: Exploration of Opposing Indirect Effects via DNA Methylation. Child Development. 2016;87(1):111-21.

12.Du Rietz E, Kuja-Halkola R, Brikell I, Jangmo A, Sariaslan A, Lichtenstein P, et al. Predictive validity of parent- and self- rated ADHD symptoms in adolescence on adverse socioeconomic and health outcomes. European Child and Adolescent Psychiatry.  2017.

13.Galéra C, Melchior M, Chastang JF, Bouvard MP, Fombonne E. Childhood and adolescent hyperactivity-inattention symptoms and academic achievement 8 years later: the GAZEL Youth study. Psychological Medicine. 2009;39(11):1895-906.

14.Galéra C, Bouvard MP, Lagarde E, Michel G, Touchette E, Fombonne E, et al. Childhood attention problems and socioeconomic status in adulthood: 18-year follow-up. The British Journal of Psychiatry. 2012;201(1):20-5.

15.Wang S, Zhan Y, Zhang Y, Lv L, Wu RR, Zhao J, et al. Abnormal functional connectivity strength in patients with adolescent-onset schizophrenia: a resting-state fMRI study. European Child and Adolescent Psychiatry. 2017.

16.McFarlane WR, Levin B, Travis L, Lucas FL, Lynch S, Verdi M, et al. Clinical and functional outcomes after 2 years in the early detection and intervention for the prevention of psychosis multisite effectiveness trial. Schizophrenia Bulletin. 2015;41(1):30-43.

17.Welsh J, Strazdins L, Ford L, Friel S, O’Rourke K, Carbone S, et al. Promoting equity in the mental wellbeing of children and young people: a scoping review. Health Promotion Intervenational. 2015;30 Suppl 2:ii36-76.

18.Costello EJ, Compton SN, Keeler G, Angold A. Relationships between poverty and psychopathology: a natural experiment. Journal of the American Medical Association. 2003;290(15):2023-9.

19.Costello EJ, Erkanli A, Copeland W, Angold A. Association of family income supplements in adolescence with development of psychiatric and substance use disorders in adulthood among an American Indian population. Journal of the American Medical Association. 2010;303(19):1954-60.

20.Akee RK, Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Parents’ Incomes and Children’s Outcomes: A Quasi-Experiment. American Economic Journal: Applied Economics. 2010;2(1):86-115.