La santé mentale: un facteur à prendre en compte dans les stratégies mondiales de prévention des maladies chroniques

Le Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) n’inclus pas les troubles de la santé mentale, alors qu’ils représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée.

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Les maladies non-transmissibles (ou « maladies chroniques ») sont la principale cause de décès à travers le monde et sont responsables d’une part importante de la mortalité précoce.  Etant majoritairement « évitables », elles représentent une priorité mondiale des agendas de santé publique. En effet, des plans récents d’action mondiaux ciblent les facteurs de risque des maladies chroniques « majeures » telles que les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques, et le diabète. Par exemple, le « Plan d’action mondial pour la prévention et le contrôle des maladies non transmissibles 2013-2020 » de l’OMS (plus communément appelé plan « 25 x 25 »), a pour but de réduire de 25 % le risque de décès prématuré imputable aux maladies chroniques d’ici 2025 en s’attaquant à sept facteurs de risque : le tabac, l’alcool, le manque d’activité physique, la consommation de sodium (sel), la pression artérielle, l’obésité et le diabète.1

Un défaut de ce plan a récemment été souligné par Stringhini et collaborateurs2 : ce plan d’action ne prenait pas en compte le statut socio-économique. Pourtant, les résultats empiriques de Stringhini et al. démontraient l’importance de prendre en compte le statut socioéconomique dans les stratégies de réduction de maladies non-transmissibles telles que le plan 25×25 de l’OMS.  Ils ont trouvé, entre autre, qu’un faible statut socio-économique est associé à une réduction moyenne de 2,1 années de l’espérance de vie entre 40 et 85 ans, alors que le nombre d’années de vie perdues associé aux facteurs de risques « conventionnels » était de 0.5 pour une consommation élevée d’alcool, de 0.7 pour l’obésité, de 1.6 pour l’hypertension, de 2.4 pour l’inactivité physique, de 3.9 pour le diabète et de 4.8 pour le tabagisme.

Nous aimerions souligner le fait qu’il existe un deuxième facteur de risque qui devrait figurer dans une telle initiative : la santé mentale. Les problèmes de santé mentale, tels que la dépression, peuvent être considérés comme des maladies non-transmissibles3 et représentent un facteur de risque important pour la mortalité prématurée dans les pays industrialisés ainsi que dans les pays à faibles et moyens revenus.4-6 Ils sont non seulement liés à un risque de mortalité précoce dû au suicide, mais aussi à la combinaison des troubles de santé mentale et des problèmes de santé physique, tels que les maladies cardiovasculaires et le cancer.4 En effet, de plus en plus de résultats scientifiques améliorent notre compréhension des liens complexes et bidirectionnels entre la santé mentale et les maladies non-transmissibles les plus fréquemment ciblées. Par exemple, nous savons que la dépression est associée à certains comportements (e.g. l’abus et la dépendance à l’alcool et au tabac, une alimentation moins saine, la sédentarité, etc.) qui augmentent le risque d’autres maladies non-transmissibles (obésité, maladies cardio-vasculaires etc.) et qu’il existe d’autres mécanismes (e.g. anormalités liées au système de réponse au stress) qui peuvent sous-tendre le lien entre la dépression et les problèmes de santé physique. La dépression peut également affecter négativement le traitement des autres maladies non-transmissibles.7 C’est pour de telles raisons que plusieurs chercheurs font appel à une approche coordonnée qui a pour but de prévenir simultanément les maladies mentales et les maladies non-transmissibles « classiques »,7,8 et d’inclure la santé mentale dans les stratégies mondiales de prévention.9

Malheureusement, le poids du risque de mortalité attribuable aux problèmes de santé mentale tels que la dépression reste sous-estimé dans les études comparant les facteurs de risque de la mortalité, tel que le « Global Burden of Disease Study». Whiteford et ses collègues expliquent que, dans le cas de décès lié à des troubles de la santé mentale ou d’abus de substances, il est très commun que la cause officielle de décès soit un problème de santé physique.5 Peut-être que la difficulté à estimer avec précision les années de vie perdues (AVP ou « Years of Life Lost (YLL) ») dues aux problèmes de santé mentale et d’abus de substances contribue à l’exclusion des facteurs de risque tels que la dépression dans des stratégies visant la prévention de la mortalité prématurée due aux maladies non-transmissibles.

Cependant, la répercussion des problèmes de santé mentale et l’abus des substances est plus évidente quand ceux-ci sont mesurés par le nombre d’années vécues  avec une incapacité (AVCI ou « Years Living with a Disability (YLD) »). En effet, les problèmes de santé mentale peuvent avoir des conséquences considérables sur la qualité de vie et le statut socioéconomique des individus et leur famille. Mondialement, ils représentent la première cause de AVCI « ou YLD », (en grande partie attribuable à la dépression).5,8

Face à ce constat et malgré les plans d’actions existants relatifs à la santé mentale,10 il est impératif d’inclure la prévention et le traitement précoce des problèmes de santé mentale, tels que la dépression, dans les plans d’actions visant à réduire le fléau des maladies non-transmissibles.

La complexité du problème a contribué à exclure les troubles de la santé mentale des stratégies de prises en charge des maladies non transmissibles. Il est important de ne pas perpétuer cette disparité et que la santé mentale soit prise en compte – en plus des facteurs socioéconomiques – dans les stratégies mondiales visant les facteurs de risque des maladies non-transmissibles.

Laura Pryor, Marine Azevedo Da Silva, Maria Melchior

Glossaire:11

Années de vie perdues (AVP) (ou Years of Life Lost (YLL) en anglais) : les années de vie perdues à cause de la mortalité « prématurée ».

Les années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) (ou Disability-Adjusted Life Years (DALY) en anglais): une mesure du fardeau de la maladie qui quantifie non seulement la mortalité prématurée reliée aux diverses causes de décès, mais aussi l’écart entre l’état de santé fonctionnelle actuel d’une population et un idéal hypothétique que l’on souhaite atteindre.

Années vécues avec de l’incapacité (AVI) (ou Years Lost Due to Disability (YLD) en anglais) : années de vie en santé perdues en raison de temps passé dans un état de santé fonctionnelle qui n’est pas optimal et ce, à cause d’une maladie particulière.

Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) = Années vécues avec de l’incapacité (AVI) + Années de vie perdues (AVP).

Références

  1. WHO. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. Geneva: World Health Organization;2013.
  2. Stringhini S, Bovet P. Socioeconomic status and risk factors for non-communicable diseases in low-income and lower-middle-income countries. Lancet Glob Health. 2017;5(3):e230-e231.
  3. Ivbijaro G. Mental health as an NCD (non-communicable disease): the need to act. Mental health in family medicine. 2011;8(3):131-132.
  4. Lemogne C, Nabi H, Melchior M, et al. Mortality associated with depression as compared with other severe mental disorders: a 20-year follow-up study of the GAZEL cohort. J Psychiatr Res. 2013;47(7):851-857.
  5. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382(9904):1575-1586.
  6. Pratt LA, Druss BG, Manderscheid RW, Walker ER. Excess mortality due to depression and anxiety in the United States: results from a nationally representative survey. General hospital psychiatry. 2016;39:39-45.
  7. Ngo VK, Rubinstein A, Ganju V, et al. Grand challenges: Integrating mental health care into the non-communicable disease agenda. PLoS medicine. 2013;10(5):e1001443.
  8. Patel V, Chatterji S. Integrating Mental Health In Care For Noncommunicable Diseases: An Imperative For Person-Centered Care. Health affairs. 2015;34(9):1498-1505.
  9. Minas H, Tsutsumi A, Izutsu T, Goetzke K, Thornicroft G. Comprehensive SDG goal and targets for non-communicable diseases and mental health. International journal of mental health systems. 2015;9:12.
  10. WHO. Mental Health Action Plan 2013-2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization;2013.
  11. Martel S, Steensma C. Les années de vie corrigées de l’incapacité: un indicateur pour évaluer le fardeau de la maladie au Québec. Institut National de la Santé Publique;2012.

Inégalités sociales vis-à-vis de la santé mentale – que peut-on faire pendant l’enfance et l’adolescence pour briser le cercle vicieux?

Les circonstances socioéconomiques sont connues pour être associées à la santé mentale depuis les travaux menés par Edward Jarvis dans l’État du Massachusetts aux États-Unis en 1855, montrant que les personnes appartenant à des groupes sociaux défavorisés étaient surreprésentées parmi les personnes hospitalisées dans ce qui à l’époque était appelé les « asiles » (1).  Comme beaucoup de médecins et d’épidémiologistes de son époque, Jarvis a principalement attribué la relation entre la santé mentale et la pauvreté aux défauts innés des individus. Seul un «traitement moral» pouvait partiellement aider les personnes en situation défavorisée souffrant de troubles psychiques, mais les inégalités sociales dans ce domaine étaient jugées inévitables. Il s’ensuit que les inégalités sociales en matière de santé mentale seraient également inévitables. 160 ans plus tard, que sait-on de la relation entre la santé mentale et la position socio-économique?

 

Edward Jarvis (1803-1884)

JarvisInsanity and idiocy in Massachusetts

Des recherches menées ces dernières années montrent qu’au 21ème siècle, la position socio-économique – mesurée par les caractéristiques du quartier au sein duquel les personnes vivent, les caractéristiques de leur famille, ou leur propre situation – prédit encore la psychopathologie chez les enfants et les adolescents – qu’il s’agisse de difficultés émotionnelles (2-5), de problèmes de comportement ou de la consommation de substances psychoactives (4-6). Néanmoins, l’ampleur des inégalités sociales observées varie à la fois avec les mesures de la position socioéconomique et la psychopathologie. Si comme pour d’autres problèmes de santé il existe un gradient social, les personnes les plus pauvres, par exemple celles qui sont en situation de précarité alimentaire, ont des niveaux de troubles psychiatriques particulièrement élevés. D’autre part, la perception de la situation sociale semble plus fortement associée à la santé mentale que des mesures ‘objectives’ (niveau de diplôme, revenus). Enfin, les inégalités socioéconomiques semblent particulièrement prononcées en ce qui concerne les problèmes de comportement (symptômes d’hyperactivité/inattention, agressivité) que vis-à-vis des problèmes émotionnels (symptômes anxieux ou dépressifs).

Quels sont les mécanismes qui expliquent ces inégalités sociales?

Les troubles psychiatriques sont multifactoriels, et de nombreuses mécanismes contribuent à des niveaux élevés de symptômes chez les personnes les plus défavorisées, dont des circonstances familiales et de naissance difficiles – en particulier la présence d’un trouble psychiatrique chez les parents (7), des événements de vie négatifs et leur accumulation au fil du temps, qui peut créer un effet «d’érosion» psychologique (8, 9). Par ailleurs, chez les personnes issues des groupes sociaux défavorisés, le diagnostic de trouble psychiatrique pourrait être posé plus tardivement, c’est-à-dire à un moment où les difficultés sont déjà plus installées et potentiellement plus sévères (10). Plus récemment, le rôle des mécanismes épigénétiques a également été suggéré (11).

Les problèmes psychologiques peuvent également avoir un impact sur les résultats scolaires des jeunes ainsi que sur l’emploi et le risque ultérieur de délinquance (12-14), c’est-à-dire que les inégalités sociales dans ce domaine commencent tôt et se cristallisent au cours de la vie.

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 Alors, existe-t-il un moyen de diminuer les inégalités sociales en santé mentale?

Une étude récente (15) suggère que des anomalies cérébrales spécifiques à l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peuvent aider à identifier les jeunes atteints de schizophrénie, si ces anomalies sont présentes avant la survenue de symptômes, alors de telles mesures neurologiques pourraient permettre un dépistage et une prise en charge précoces (16). Ce type d’intervention permettrait par ricochet de limiter l’impact socio-économique des troubles psychiatriques. En outre, les interventions contextuelles, en particulier celles qui visent le fonctionnement de la famille ou de l’école, ont le potentiel de développer les ressources des enfants et des adolescents et ont montré leur efficacité dans divers contextes socioéconomiques (17). Par ailleurs, un mode de garde ou une éducation précoce de qualité pourraient également contribué à diminuer les inégalités sociales de santé (projet Abecederian, Perry Preschool Project, https://soepidemio.com/2017/03/29/inegalites-dacces-aux-modes-de-garde-pendant-la-petite-enfance-en-france/#more-1354). Enfin, une étude menée par Costello et al. (18), dans les années 1990, parmi des jeunes vivant dans une réserve amérindienne, où certaines familles ont bénéficié de revenus supplémentaires après l’ouverture d’un casino sur leurs terres, a montré que la sortie de la pauvreté améliore considérablement la santé mentale ? des personnes. Cet effet persiste jusqu’à l’âge adulte (19) et s’étend au-delà de l’amélioration de la santé mentale à l’augmentation du niveau de scolarité (20). Il est intéressant de noter que dans cette étude un revenu supplémentaire reçu à l’âge adulte n’avait pas d’effet significatif sur la santé mentale, soulignant le rôle essentiel de l’enfance et de l’adolescence comme période clé pour la construction psychologique pour toute la vie. Ces résultats montrent que réduire les inégalités sociales en matière de santé mentale nécessite d’assurer des conditions de vie décentes à toutes les familles et à leurs enfants.

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Références

1.Jarvis E. Insanity and Idiocy in Massachusetts. Report of the Commission on Lunacy. 1855. Boston, MA: Harvard University Press; 1971.

2.Hu N, Li J, Glauert RA, Taylor CL. Influence of exposure to perinatal risk factors and parental mental health related hospital admission on adolescent deliberate self-harm risk. European Child and Adolescent Psychiatry. 2017.

3.Melchior M, Chastang JF, Falissard B, Galera C, Tremblay RE, Cote SM, et al. Food insecurity and children’s mental health: a prospective birth cohort study. PloS one. 2012;7(12):e52615.

4.McLaughlin KA, Green JG, Alegria M, Jane Costello E, Gruber MJ, Sampson NA, et al. Food insecurity and mental disorders in a national sample of U.S. adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(12):1293-303.

5.McLaughlin KA, Costello EJ, Leblanc W, Sampson NA, Kessler RC. Socioeconomic status and adolescent mental disorders. American Journal of Public Health. 2012;102(9):1742-50.

6.Melchior M, Chastang J-F, Walburg V, Galéra Cd, Fombonne E. Family income and youths’ symptoms of depression and anxiety: a longitudinal study of the GAZEL Youth cohort. Depression and Anxiety. 2010;27(12):1095-103.

7.Galéra C, Côté SM, Bouvard MP, Pingault JB, Melchior M, Michel G, et al. Early risk factors for hyperactivity-impulsivity and inattention trajectories from age 17 months to 8 years. Archives of General Psychiatry. 2011;68(12):1267-75.

8.Melchior M, Touchette E, Prokofyeva E, Chollet A, Fombonne E, Elidemir G, et al. Negative events in childhood predict trajectories of internalizing symptoms up to young adulthood: an 18-year longitudinal study. PLoS One. 2014;9(12):e114526.

9.Geronimus AT. Deep integration: letting the epigenome out of the bottle without losing sight of the structural origins of population health. American Journal of Public Health. 2013;103 Suppl 1:S56-63.

10.Anderson KK, Fuhrer R, Malla AK. The pathways to mental health care of first-episode psychosis patients: a systematic review. Psychological Medicine. 2010;40(10):1585-97.

11.Beach SR, Lei MK, Brody GH, Kim S, Barton AW, Dogan MV, et al. Parenting, Socioeconomic Status Risk, and Later Young Adult Health: Exploration of Opposing Indirect Effects via DNA Methylation. Child Development. 2016;87(1):111-21.

12.Du Rietz E, Kuja-Halkola R, Brikell I, Jangmo A, Sariaslan A, Lichtenstein P, et al. Predictive validity of parent- and self- rated ADHD symptoms in adolescence on adverse socioeconomic and health outcomes. European Child and Adolescent Psychiatry.  2017.

13.Galéra C, Melchior M, Chastang JF, Bouvard MP, Fombonne E. Childhood and adolescent hyperactivity-inattention symptoms and academic achievement 8 years later: the GAZEL Youth study. Psychological Medicine. 2009;39(11):1895-906.

14.Galéra C, Bouvard MP, Lagarde E, Michel G, Touchette E, Fombonne E, et al. Childhood attention problems and socioeconomic status in adulthood: 18-year follow-up. The British Journal of Psychiatry. 2012;201(1):20-5.

15.Wang S, Zhan Y, Zhang Y, Lv L, Wu RR, Zhao J, et al. Abnormal functional connectivity strength in patients with adolescent-onset schizophrenia: a resting-state fMRI study. European Child and Adolescent Psychiatry. 2017.

16.McFarlane WR, Levin B, Travis L, Lucas FL, Lynch S, Verdi M, et al. Clinical and functional outcomes after 2 years in the early detection and intervention for the prevention of psychosis multisite effectiveness trial. Schizophrenia Bulletin. 2015;41(1):30-43.

17.Welsh J, Strazdins L, Ford L, Friel S, O’Rourke K, Carbone S, et al. Promoting equity in the mental wellbeing of children and young people: a scoping review. Health Promotion Intervenational. 2015;30 Suppl 2:ii36-76.

18.Costello EJ, Compton SN, Keeler G, Angold A. Relationships between poverty and psychopathology: a natural experiment. Journal of the American Medical Association. 2003;290(15):2023-9.

19.Costello EJ, Erkanli A, Copeland W, Angold A. Association of family income supplements in adolescence with development of psychiatric and substance use disorders in adulthood among an American Indian population. Journal of the American Medical Association. 2010;303(19):1954-60.

20.Akee RK, Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Parents’ Incomes and Children’s Outcomes: A Quasi-Experiment. American Economic Journal: Applied Economics. 2010;2(1):86-115.

 

 

Les sexes et les genres, au-delà des dichotomies

Ils sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais «sexe» et «genre» ne veulent pas vraiment dire la même chose. En effet, le premier se rapporte aux catégories biologiques «mâle» et «femelle», un concept généralement bi-catégorique à l’exception des individus intersexués. Alors que le deuxième est un concept sociologique, une notion qui fait référence à une construction politique, culturelle et sociale non-binaire.[1] L’identité sexuée reflète comment un individu s’identifie et se rapporte à une, plusieurs, ou aucune catégories de genre socio-culturellement construit.  Si le terme de «sexe» fait principalement écho aux organes sexuels, celui de «genre» renvoie plutôt au cerveau.

Combien de « genres » existent-ils alors ?

Certains sociologues parlent d’un « spectre » ou d’un continuum de genres plutôt que de catégories ; allant de ‘féminin’ à ‘masculin’.[2] Par contre, des regroupements existent, comme celui suggéré par Facebook qui inclut plus de 52 options en matière d’identité de genre.[3]

Sandra Bem, une psychologue américaine connue pour ses études sur le genre, avait développé dans les années 70 un test mesurant la « position » d’un individu sur le spectre des rôles sexuels masculins, féminins et androgynes.[4] Cependant, puisque les sociétés (ou certaines) et les rapports sexués ont évolué depuis le développement de ce test, la pertinence de ce dernier est désormais remise en cause.

 Une socialisation dès l’enfance

«  On ne naît pas femme : on le devient » – Simone de Beauvoir, Le deuxième sexe.

Selon la théorie d’apprentissage social, ce sont généralement les parents qui socialisent leur enfant à la construction des «rôles de sexe» traditionnels et à la construction de leur identité sexuée, explicitement et implicitement, en lui transmettant les comportements appropriés à leur sexe d’appartenance, et cela, dès la naissance.[5] Ces comportements seront renforcés positivement ou négativement par les parents ou les autres «agents de socialisation» dans l’entourage (pairs, famille, éducateurs/rices, média…). Il s’agit d’une socialisation différenciée.

D’autres chercheurs parlent aussi d’une « auto-socialisation » qui désigne la part active de l’enfant dans le développement de son identité.[6,7] Cela se fait principalement à travers un sentiment d’appartenance à un « genre », qui motive un enfant à ressembler aux individus du même « groupe » que lui et à se différencier de l’autre groupe.

Division des sexes et inégalités sociales de santé

Même si certaines sociétés ont évolué récemment vers des rapports entre les sexes moins traditionnels, des écarts persistent. Par exemples, les garçons sont généralement toujours plus renforcés vers une compréhension du monde physique et logique, alors que les filles sont renforcées dans leur engagement pour le monde social et interpersonnel. Cette socialisation différenciée, qui commence à l’école maternelle, marque profondément les situations d’orientation scolaire,[6] et est à est à l’origine d’une partie des inégalités salariales et sociales.[8,9]

Les stéréotypes sexués peuvent aussi avoir un impact sur la santé, même au-delà des inégalités sociales, en influençant certains comportements comme l’activité physique et les comportements à risque.[10,11] De plus, ces stéréotypes se reflètent également au travers des discriminations qui sévissent dans la recherche médicale et les systèmes de soin.[12]

Pour aller plus loin

Sylvie Ucciani. La transmission des stéréotypes de sexe. Biennale internationale de l’éducation, de la formation et des pratiques professionnelles, Jul 2012, Paris, France

References

  1. Van Woerkens M. Judith Butler, Défaire le genre. L’Homme Rev. Fr. D’anthropologie. 2008;476–8.
  2. Surya Monro. Beyond Male and Female: Poststructuralism and the Spectrum of Gender. Int. J. Transgenderism. 2005;8:3–22.
  3. Le dictionnaire des 52 nuances de genre de Facebook [Internet]. Slate.fr. [cited 2017 Jun 14]. Available from: http://www.slate.fr/culture/83605/52-genre-facebook-definition
  4. Bem SL. On the utility of alternative procedures for assessing psychological androgyny. J. Consult. Clin. Psychol. 1977;45:196–205.
  5. Bandura A, Bussey K. On Broadening the Cognitive, Motivational, and Sociostructural Scope of Theorizing About Gender Development and Functioning: Comment on Martin, Ruble, and Szkrybalo (2002). Psychol. Bull. 2004;130:691–701.
  6. Mieyaa Y, Rouyer V, Blanc A le. La socialisation de genre et l’émergence des inégalités à l’école maternelle : le rôle de l’identité sexuée dans l’expérience scolaire des filles et des garçons. Orientat. Sc. Prof. [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 14]; Available from: https://osp.revues.org/3680?lang=fr
  7. Martin CL, Halverson CF. A Schematic Processing Model of Sex Typing and Stereotyping in Children. Child Dev. 1981;52:1119–34.
  8. Pfefferkorn. Inégalités et rapports sociaux. Rapports de classes, rapports de sexes. Lectures [Internet]. 2007 [cited 2017 Jun 14]; Available from: https://lectures.revues.org/491
  9. Meulders D, Plasman R, Rycx F. Les inégalités salariales de genre : expliquer l’injustifiable ou justifier l’inexplicable, Abstract. Reflets Perspect. Vie Économique. 2005;Tome XLIV:95–107.
  10. Mulot S. Comment les représentations des rapports de sexe influencent-elles la prévention du sida ? Rev. Fr. Sociol. 2009;50:63–89.
  11. Lentillon V. Les stééotypes sexués relatifs à la pratique des activités physiques et sportives chez les adolescents français et leurs conséquences discriminatoires. Bull. Psychol. 2009;Num?ro 499:15.
  12. Sen G, Östlin P. Gender inequity in health: why it exists and how we can change it. Glob. Public Health. 2008;3:1–12.

 

Lutte contre l’exclusion en santé : l’Académie nationale de médecine préconise la création d’une mission interministérielle

L’Académie nationale de médecine vient de publier un rapport sur « Précarité, pauvreté et santé », sous la direction d’Alfred Spira, qui se conclue par plusieurs recommandations aux pouvoirs publics.

Ce document rappelle succinctement quelques chiffres sur la situation française : 8,8 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté (14% de la population, dont un enfant sur cinq, soit 3 millions) et ce nombre a augmenté d’un million de personnes entre 2004 et 2014 et 140 000 personnes sont «sans domicile fixe ». Ces situations s’accompagnent d’une santé dégradée : précarité alimentaire, obésité, troubles de la santé mentale, moindre accès à la vaccination et aux dépistages, etc. Les auteurs rappellent également les situations d’accès aux soins problématiques des personnes détenues, des gens du voyage, des migrants. Ils font un panorama des dispositifs (assuranciels, sanitaires et médicaux) mis en place pour apporter des réponses aux besoins de soins de tous ces publics et des différents intervenants, publics ou associatifs. En filigrane (et peut-être pas assez clairement) se lisent tous les obstacles, toute la bureaucratie, toute l’énergie et tous les moyens mobilisés (à quel coût ?) pour faire obstacle à la reconnaissance et à l’usage de leurs droits par ces personnes déjà assaillies par les difficultés de leurs conditions de vie (au nom de quoi ? de la prévention des abus ?). Tandis que d’autres – travailleurs sociaux, soignants, associatifs, bénévoles, etc. – dédient une énergie encore plus grande et indispensable pour aider les personnes à les obtenir…

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Plusieurs orientations des politiques publiques sont préconisées : l’inscription de la prévention en santé dans toutes les politiques, la mobilisation de tous les moyens d’information et d’accompagnement des plus précaires pour accéder aux droits existants, une meilleure coordination des acteurs (de la santé et de l’action sociale, bien sûr, mais pas seulement) à tous les niveaux d’intervention. Plus précisément, l’Académie nationale de médecine émet quatre recommandations :

  1. la création d’une mission interministérielle de lutte contre l’exclusion en santé ;
  2. la simplification des procédures administratives d’accès aux dispositifs assuranciels allant jusqu’à la fusion des dispositifs existants (AME, CMUc, ACS) et l’automaticité de l’attribution des droits ;
  3. la généralisation d’un volet destiné aux personnes en situation d’exclusion sanitaire dans toutes les actions de prévention et de promotion de la santé ;
  4. la coordination des dispositifs nationaux au niveau européen pour éviter les ruptures d’accès aux droits sanitaires et sociaux et de prise en charge lors d’un changement de résidence.

Bien entendu, on pourra regretter certaines lacunes du rapport. D’autres populations tout aussi vulnérables auraient pu être citées ou mises en lumière (les travailleurs pauvres, les jeunes sans formation ni emploi, certaines situations de handicaps, etc.). Un regard plus critique pourrait être posé, non seulement sur les dispositifs dédiés existants, mais aussi sur le système de santé et les professionnels de soins du « droit commun » ; sur les besoins et les ressources qui leur manquent mais aussi sur certaines pratiques professionnelles discriminatoires (inconscientes ou, parfois, volontaires) ; sur l’accumulation d’expérimentations jamais généralisées ; sur l’absence de reconnaissance ou de financements pérennes de dispositifs innovants, peu coûteux et qui ont montré leur efficacité (à quand la reconnaissance des professionnels de la médiation en santé et de ses acteurs ?).

Il n’en reste pas moins que ce rapport – assez unique en son genre dans la production de l’Académie nationale de médecine (comme l’avait été l’organisation d’un colloque conjoint avec le Secours populaire il y a deux ans) place cette institution du côté des soutiens pour une politique volontariste en faveur des populations les plus vulnérables. Il ne pouvait pas mieux tomber en ces temps de chasse aux pauvres, aux « assistés », aux migrants… et au moment où la cohésion sociale et l’équité en santé sont deux questions qui semblent avoir disparu de l’agenda prioritaire de ceux qui nous gouvernent.

L’Académie nationale de médecine : c’est quoi ?

Héritière de l’Académie Royale de Médecine créée en 1820 (elle-même héritière de l’Académie royale de chirurgie fondée en 1731 et de la Société Royale de Médecine fondée en 1778), l’Académie nationale de médecine a vu ses statuts actualisés en 2013. Sa mission est « de répondre, à titre non lucratif, aux demandes du gouvernement sur toute question concernant la santé publique et de s’occuper de tous les objets d’étude et de recherche qui peuvent contribuer aux progrès de l’art de guérir ». Elle a un statut comparable aux cinq académies de l’Institut de France dont elle ne fait pas partie, conjuguant indépendance, libre administration et autonomie financière sous le seul contrôle de la Cour des comptes.

Elle comprend 130 membres titulaires, 160 membres correspondants, 100 membres correspondants étrangers et 40 membres associés étrangers. Elle publie une revue scientifique référencée : le Bulletin de l’Académie nationale de médecine. Elle ne fait partie de l’Institut de France

Récemment sous le feu des médias pour avoir nommé dans son comité d’éthique une personne mise en examen dans l’affaire Servier et pour sa position contre l’usage thérapeutique du cannabis, cette auguste institution contribue aussi – parfois – à attirer l’attention sur des sujets de santé et de médecine à l’interface d’enjeux sociaux contemporains : les violences familiales, la santé des sans-abris ou encore l’aménagement du temps scolaire et la santé des enfants.

Ses communiqués, rapports et avis font état des prises de position officielles de l’Académie et ne sont que consultatifs. Ils contribuent avec d’autres – par exemple ceux de l’Ordre national des Médecins, des sociétés savantes médicales et de santé publique – à construire dans le débat public une sorte de « position officielle » (du moment) de la profession médicale. Leur réelle influence est difficile à mesurer mais certaines de ces positions permettent d’asseoir l’argumentaire de promoteurs d’action de santé publique, ou de rappeler certaines priorités sanitaires lors d’arbitrages politiques ou budgétaires dans le domaine de la santé…

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Des conditions socio-économiques défavorables semblent réduire l’espérance de vie

Avoir une condition socio-économique défavorable, comme par exemple un faible statut socio-économique, pourrait diminuer l’espérance de vie des personnes – âgées entre 40 et 85 ans – de 2,1 années en moyenne comparées à celles ayant un statut socio-économique élevé.

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L’espace vide que comble 120 Battements par Minute

La projection au Festival de Cannes du film de Robin Campillo, auréolé du Grand Prix, fut une rare expérience collective de salle. En ce jour de Marche des Fiertés (anciennement « Gay Pride » dont le nom fut abandonné car étant moins inclusif), celle-ci donne l’occasion de se pencher sur l’épidémie du SIDA dans la population gay française des années 1990.

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L’absence de suivi gynécologique : un frein à l’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes sans logement. 

Les femmes sans domicile qui n’ont pas de suivi gynécologique sont deux fois plus nombreuses que les femmes qui ont un suivi à ne pas effectuer de dépistage du cancer du col de l’utérus. Améliorer leur accès à un suivi gynécologique permettrait d’augmenter la couverture de dépistage dans cette population à très haut risque de ce cancer. Des actions locales et nationales doivent être développées afin de garantir un suivi gynécologique régulier à toutes les femmes et ainsi de réduire l’absence et le retard de dépistage.

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