Les causes de décès des personnes sans-domicile en France

Chaque hiver, la situation des personnes sans-domicile mobilise l’opinion publique à cause des températures basses. Pourtant, le froid n’est pas la première cause de mortalité des personnes sans-domicile. Nous discutons ici les résultats d’une étude du CépiDc-Inserm sur la mortalité des sans-domicile.

L’absence de logement constitue à lui seul un facteur de risque de mortalité précoce (avant 65 ans) [1]. Des études, principalement nord-américaines, indiquent, depuis les années 1980, un taux de mortalité entre 2 à 13 fois supérieur chez les sans-domicile par rapport à la population générale. Les causes de décès identifiées dans ces études différent d’une étude à l’autre mais les maladies cardio-vasculaires, les morts accidentelles, les homicides et les suicides sont fréquemment désignés comme causes principales.

En France, le CépiDc-Inserm (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) a conduit pour la première fois une étude visant à décrire la mortalité au sein des personnes sans-domicile [2,3] à partir des données collectées par le Collectif Les Morts de la Rue entre 2008 et 2010.

Une mortalité hivernale semblable à celle en population générale

Sur la période étudiée (2008-2010), cette étude montrait que la mortalité des personnes sans-domicile était légèrement plus élevée en hiver (30%) et à l’automne (28%) qu’au printemps (22%) et qu’en été (20%) [i].

Cependant ce constat était le même qu’en population générale avec respectivement en hiver, printemps, été, automne, les proportions suivantes : 28%, 24%, 23% et 25%.

Image1

Cette étude indiquait également que la différence de mortalité selon la saison dépendait du lieu de décès chez les personnes sans-domicile :

  • pour les décès survenus à l’hôpital : il n’y avait pas de hausse de la mortalité en hiver.
  • pour les décès survenus dans un lieu public ou dans un logement : il y avait une mortalité plus importante en automne et en hiver.

Pour autant, cette différence ne serait (au moins en partie) que le reflet de l’intensification de la remontée d’information : il y aurait davantage de décès de personnes sans-domicile rapportés en hiver pour les décès survenus dans l’espace publique. C’est ce que Julien Damon appelait le « cycle de compassion hivernale » : à chaque hiver on assiste à une augmentation de la mobilisation médiatique à l’égard des personnes sans-domicile [4].

Les morts violentes constituent la principale cause de décès

Les causes principales de décès estimées sur cette période étaient les morts violentes (29%), les cancers (21%), les maladies cardio-vasculaires (14%), les troubles du comportement et de la santé mentale (10%), les maladies du système digestif (8%), les maladies du système respiratoires (3%), les maladies du système nerveux (3%), et les maladies infectieuses ou parasitaires (2%) tandis que 5% des causes de décès étaient mal définies ou inconnues.

Les causes de décès des personnes sans-domicile dans cette étude française étaient différentes de celles des études nord-américaines : les décès par cancer y étaient plus fréquents tandis que les homicides et les suicides étaient beaucoup plus fréquents en Amérique du Nord. Ces différences étaient certainement tributaires du contexte social de chaque pays (violences, port d’arme autorisé aux Etats-Unis).

Les décès liés aux troubles mentaux et aux troubles du comportement étaient plus élevés chez les personnes sans-domicile qu’en population générale. Ce résultat fait résonnance à ceux de l’étude SAMENTA – étude sur la santé mentale des personnes sans-domicile en Île-de-France [5], qui avait montré qu’un tiers de cette population souffrait de troubles psychiatriques.

Enfin, ce travail a montré que, bien que la proportion des décès liés au froid chez les sans-domicile soit 6,4 fois plus élevée qu’en population générale, elle n’était que de 4%. Ce résultat est semblable à ceux des études américaines sur la mortalité liée à l’hypothermie .

Une mobilisation politique trop exclusivement hivernale

La mobilisation des décideurs politiques est encore trop axée sur la saison hivernale. Par exemple, on peut le lire sur le site du Ministère de la cohésion du territoire (ministère du logement), que depuis le 1er novembre 2017 et jusqu’au 31 mars, un plan hivernal a été mis en place[ii]. Pourtant, les problèmes de santé des personnes sans domicile ne s’arrêtent pas, eux, au 31 mars. Même si le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale 2013-2017 avait recommandé pour 2016-2017 la pérennisation de quelques places d’hébergement (2300) à la fin de la trêve hivernale, c’est bien tout au long de l’année que ces personnes doivent être mises à l’abri [7].

Références

  1. Feodor Nilsson S, Laursen TM, Hjorthøj C, Nordentoft M. Homelessness as a predictor of mortality: an 11-year register-based cohort study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 9 nov 2017;
  2. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Moreno-Betancur M, et al. Mortality among homeless people in France, 2008-10. Eur J Public Health. 2016;26(6):1028‑33.
  3. Vuillermoz C, Aouba A, Grout L, Vandentorren S, Tassin F, Vazifeh L, et al. Estimating the number of homeless deaths in France, 2008–2010. BMC Public Health. 2014;14(1):690.
  4. Damon J. La question sdf au prisme des médias. Espac Sociétés. 2004;(116‑117):93‑110.
  5. Laporte A, Le Méner E, Détrez M, Douay C, Le Strat Y, Vandentorren S. La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel en Île-de-France : l’enquête Samenta de 2009. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(36‑37):693‑7.
  6. Henwood BF, Byrne T, Scriber B. Examining mortality among formerly homeless adults enrolled in Housing First: An observational study. BMC Public Health. 4 déc 2015;15:1209.
  7. CNLE. Dossier de Presse. Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale. [Internet]. 2016. Disponible sur: http://www.cnle.gouv.fr/plan-pluriannuel-contre-la.html

[i] Nous n’avons pas stratifié ces analyses selon le sexe car les personnes décédées étaient très majoritairement de sexe masculin (92%).

[ii] http://www.cohesion-territoires.gouv.fr/le-gouvernement-reunit-les-associations-en-preparation-de-la-periode-hivernale-2017-2018

Lutte contre l’exclusion en santé : l’Académie nationale de médecine préconise la création d’une mission interministérielle

L’Académie nationale de médecine vient de publier un rapport sur « Précarité, pauvreté et santé », sous la direction d’Alfred Spira, qui se conclue par plusieurs recommandations aux pouvoirs publics.

Ce document rappelle succinctement quelques chiffres sur la situation française : 8,8 millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté (14% de la population, dont un enfant sur cinq, soit 3 millions) et ce nombre a augmenté d’un million de personnes entre 2004 et 2014 et 140 000 personnes sont «sans domicile fixe ». Ces situations s’accompagnent d’une santé dégradée : précarité alimentaire, obésité, troubles de la santé mentale, moindre accès à la vaccination et aux dépistages, etc. Les auteurs rappellent également les situations d’accès aux soins problématiques des personnes détenues, des gens du voyage, des migrants. Ils font un panorama des dispositifs (assuranciels, sanitaires et médicaux) mis en place pour apporter des réponses aux besoins de soins de tous ces publics et des différents intervenants, publics ou associatifs. En filigrane (et peut-être pas assez clairement) se lisent tous les obstacles, toute la bureaucratie, toute l’énergie et tous les moyens mobilisés (à quel coût ?) pour faire obstacle à la reconnaissance et à l’usage de leurs droits par ces personnes déjà assaillies par les difficultés de leurs conditions de vie (au nom de quoi ? de la prévention des abus ?). Tandis que d’autres – travailleurs sociaux, soignants, associatifs, bénévoles, etc. – dédient une énergie encore plus grande et indispensable pour aider les personnes à les obtenir…

les-vrais-chiffres-de-la-pauvrete-en-france

Plusieurs orientations des politiques publiques sont préconisées : l’inscription de la prévention en santé dans toutes les politiques, la mobilisation de tous les moyens d’information et d’accompagnement des plus précaires pour accéder aux droits existants, une meilleure coordination des acteurs (de la santé et de l’action sociale, bien sûr, mais pas seulement) à tous les niveaux d’intervention. Plus précisément, l’Académie nationale de médecine émet quatre recommandations :

  1. la création d’une mission interministérielle de lutte contre l’exclusion en santé ;
  2. la simplification des procédures administratives d’accès aux dispositifs assuranciels allant jusqu’à la fusion des dispositifs existants (AME, CMUc, ACS) et l’automaticité de l’attribution des droits ;
  3. la généralisation d’un volet destiné aux personnes en situation d’exclusion sanitaire dans toutes les actions de prévention et de promotion de la santé ;
  4. la coordination des dispositifs nationaux au niveau européen pour éviter les ruptures d’accès aux droits sanitaires et sociaux et de prise en charge lors d’un changement de résidence.

Bien entendu, on pourra regretter certaines lacunes du rapport. D’autres populations tout aussi vulnérables auraient pu être citées ou mises en lumière (les travailleurs pauvres, les jeunes sans formation ni emploi, certaines situations de handicaps, etc.). Un regard plus critique pourrait être posé, non seulement sur les dispositifs dédiés existants, mais aussi sur le système de santé et les professionnels de soins du « droit commun » ; sur les besoins et les ressources qui leur manquent mais aussi sur certaines pratiques professionnelles discriminatoires (inconscientes ou, parfois, volontaires) ; sur l’accumulation d’expérimentations jamais généralisées ; sur l’absence de reconnaissance ou de financements pérennes de dispositifs innovants, peu coûteux et qui ont montré leur efficacité (à quand la reconnaissance des professionnels de la médiation en santé et de ses acteurs ?).

Il n’en reste pas moins que ce rapport – assez unique en son genre dans la production de l’Académie nationale de médecine (comme l’avait été l’organisation d’un colloque conjoint avec le Secours populaire il y a deux ans) place cette institution du côté des soutiens pour une politique volontariste en faveur des populations les plus vulnérables. Il ne pouvait pas mieux tomber en ces temps de chasse aux pauvres, aux « assistés », aux migrants… et au moment où la cohésion sociale et l’équité en santé sont deux questions qui semblent avoir disparu de l’agenda prioritaire de ceux qui nous gouvernent.

L’Académie nationale de médecine : c’est quoi ?

Héritière de l’Académie Royale de Médecine créée en 1820 (elle-même héritière de l’Académie royale de chirurgie fondée en 1731 et de la Société Royale de Médecine fondée en 1778), l’Académie nationale de médecine a vu ses statuts actualisés en 2013. Sa mission est « de répondre, à titre non lucratif, aux demandes du gouvernement sur toute question concernant la santé publique et de s’occuper de tous les objets d’étude et de recherche qui peuvent contribuer aux progrès de l’art de guérir ». Elle a un statut comparable aux cinq académies de l’Institut de France dont elle ne fait pas partie, conjuguant indépendance, libre administration et autonomie financière sous le seul contrôle de la Cour des comptes.

Elle comprend 130 membres titulaires, 160 membres correspondants, 100 membres correspondants étrangers et 40 membres associés étrangers. Elle publie une revue scientifique référencée : le Bulletin de l’Académie nationale de médecine. Elle ne fait partie de l’Institut de France

Récemment sous le feu des médias pour avoir nommé dans son comité d’éthique une personne mise en examen dans l’affaire Servier et pour sa position contre l’usage thérapeutique du cannabis, cette auguste institution contribue aussi – parfois – à attirer l’attention sur des sujets de santé et de médecine à l’interface d’enjeux sociaux contemporains : les violences familiales, la santé des sans-abris ou encore l’aménagement du temps scolaire et la santé des enfants.

Ses communiqués, rapports et avis font état des prises de position officielles de l’Académie et ne sont que consultatifs. Ils contribuent avec d’autres – par exemple ceux de l’Ordre national des Médecins, des sociétés savantes médicales et de santé publique – à construire dans le débat public une sorte de « position officielle » (du moment) de la profession médicale. Leur réelle influence est difficile à mesurer mais certaines de ces positions permettent d’asseoir l’argumentaire de promoteurs d’action de santé publique, ou de rappeler certaines priorités sanitaires lors d’arbitrages politiques ou budgétaires dans le domaine de la santé…

académie_Page_2

 

Des conditions socio-économiques défavorables semblent réduire l’espérance de vie

Avoir une condition socio-économique défavorable, comme par exemple un faible statut socio-économique, pourrait diminuer l’espérance de vie des personnes – âgées entre 40 et 85 ans – de 2,1 années en moyenne comparées à celles ayant un statut socio-économique élevé.

Continuer à lire … « Des conditions socio-économiques défavorables semblent réduire l’espérance de vie »

L’espace vide que comble 120 Battements par Minute

La projection au Festival de Cannes du film de Robin Campillo, auréolé du Grand Prix, fut une rare expérience collective de salle. En ce jour de Marche des Fiertés (anciennement « Gay Pride » dont le nom fut abandonné car étant moins inclusif), celle-ci donne l’occasion de se pencher sur l’épidémie du SIDA dans la population gay française des années 1990.

Continuer à lire … « L’espace vide que comble 120 Battements par Minute »

Inégalités d’accès aux modes de garde pendant la petite enfance en France

Les modes de garde pendant la petite enfance sont variés, et évoluent dans le temps. Des études ont supposé l’existence d’un effet du mode de garde sur la santé de l’enfant. Cependant, l’accès à certains modes de garde des enfants avant 3 ans est inégal. Cet article constituera le premier volet d’une série d’articles sur le mode de garde et la santé de l’enfant et s’intéressera aux inégalités d’accès à certains modes de garde.

Continuer à lire … « Inégalités d’accès aux modes de garde pendant la petite enfance en France »

L’obésité infantile comme révélateur des inégalités sociales de santé

Cette présentation de travaux de recherche en sociologie s’articule autour de l’obésité infantile dans les départements Nord et Pas-De-Calais et de sa prise en charge par les politiques locales, les professionnels et les familles. Il s’agit prioritairement de poser le contexte dans lequel ces travaux s’inscrivent afin de comprendre qu’une épidémie, ici l’obésité, n’est pas moins un fait social et politique.

Continuer à lire … « L’obésité infantile comme révélateur des inégalités sociales de santé »

Automédication : quels sont les enjeux ?

L’automédication, source potentielle d’économie pour la sécurité sociale, pose des problèmes de santé, du fait des risques qu’elle implique et invite à  poser la question de l’autonomie des malades.

Continuer à lire … « Automédication : quels sont les enjeux ? »